Un défi diagnostique

Le psoriasis des ongles est la dermatose inflammatoire la plus fréquente de l’appareil unguéal. Le plus souvent, mais pas toujours, l’atteinte des ongles se produit en même temps que le psoriasis cutané. Les altérations typiques des ongles psoriasiformes sont les ongles en forme de goutte, les taches d’huile, l’onycholyse, l’hyperkératose et les stries longitudinales et transversales. La plupart des signes cliniques sont visibles à l’œil nu, mais dans les cas peu clairs, le “clouage” et les examens d’imagerie peuvent contribuer à une meilleure évaluation morphologique. Le psoriasis des ongles étant un facteur prédictif de l’arthrite psoriasique, il est très important de dépister une éventuelle atteinte articulaire.

Lors de la réunion annuelle de l’European Academy of Dermatology and Veneorology (EADV) qui s’est tenue cette année à Milan, le professeur Bertrand Richert, de l’Université Libre de Bruxelles, Bruxelles (Belgique), a fait un exposé sur l’évaluation diagnostique des patients suspects de psoriasis des ongles. L’atteinte des ongles (psoriasis unguium) est souvent associée à des lésions de la peau, mais dans 6 à 10% des cas, il s’agit d’un symptôme isolé [1]. En cas de psoriasis en plaques concomitant, le psoriasis des ongles est associé à un degré de sévérité plus élevé, mais des atteintes des ongles peuvent également survenir en cas de psoriasis léger [2,3]. En cas de suspicion de psoriasis unguéal isolé, il faut d’abord exclure les onychomycoses (dans environ 50% des dystrophies unguéales, il s’agit d’infections fongiques). L’onycholyse et l’hyperkératose au niveau des ongles sont plus évocatrices d’un psoriasis, tandis qu’une onychomycose est un peu plus probable en cas d’atteinte des orteils [1]. La présence de champignons n’exclut cependant pas un psoriasis des ongles sous-jacent, car des infections fongiques ou bactériennes se manifestent chez 4,6 à 30 % des patients atteints de psoriasis des ongles [4,5]. Outre les onychomycoses, les dystrophies unguéales peuvent également être des manifestations d’un lichen rugueux de l’organe unguéal ou d’un eczéma paraunguéal. Les tumeurs (par exemple le mélanome sous-unguéal), ainsi que les dystrophies congénitales et acquises des ongles doivent également être prises en compte dans le diagnostic différentiel.

Apparence clinique

Les caractéristiques cliniques du psoriasis unguéal varient en fonction de la structure de l’appareil unguéal qui est touchée (Fig. 1) [6]. L’atteinte de la matrice de l’ongle se traduit typiquement par des ongles tachetés (la manifestation la plus fréquente du psoriasis unguéal) (Fig. 2A). Les taches sont de petits foyers de parakératose de la surface de l’ongle [7]. Lorsque la parakératose lâche se rompt, des fossettes apparaissent. Il s’agit de petites dépressions régulières de la surface de la plaque unguéale [7]. Les autres manifestations au niveau de la matrice de l’ongle sont les onychodystrophies et les leuconychies (Fig. 2D). En revanche, les “gouttes d’huile” (Fig. 2B) représentent des foyers de psoriasis dans la matrice distale et dans le lit de l’ongle [6,8]. L’épithélium est caractérisé par une parakératose marquée et des capillaires dilatés dans les papilles [7]. Des inclusions sanguines circonscrites dans les hauteurs de la kératose sous-unguéale, juste sous la tablette unguéale, sont macroscopiquement visibles sous forme de saignements en échardes (lignes noires étroites allant de la pointe à la cuticule) (Fig. 2C) [7]. En cas d’atteinte psoriasique dans la région péri-unguéale, une paronychie psoriasique (inflammation du lit de l’ongle) est possible [6]. En cas de lésions inflammatoires sévères, un psoriasis combiné de la matrice et du lit de l’ongle peut se développer, formant un “ongle en miettes psoriasique” (Fig. 2B) [8]. En dermatoscopie, le psoriasis des ongles se traduit typiquement par des capillaires allongés, dilatés et irrégulièrement répartis dans l’hyponychium.

Résultat clinique incertain : que faire ?

Les techniques d’imagerie non invasives peuvent mettre en évidence des éléments morphologiques caractéristiques qui complètent l’évaluation clinique [1]. Outre l’onychoscopie et la vidéodermatoscopie, l’échographie de l’appareil unguéal fournit également des indications utiles pour l’évaluation morphologique (Fig. 3) [9]. En outre, des études ont montré que plus de la moitié des patients atteints d’arthrite psoriasique et de psoriasis unguéal présentaient des caractéristiques échographiques d’une enthésopathie des tendons extenseurs des doigts à la base de la phalange distale [9]. Une observation typique du psoriasis unguéal en vidéodermatoscopie est la présence de capillaires dilatés dans la zone de l’hyponychium. [10]. Dans les cas cliniquement peu clairs, le prélèvement d’un échantillon d’ongle par “nail clipping”, suivi d’un examen histopathologique et immunohistochimique, peut également être instructif. Les colorations immunohistochimiques (par ex. Giemsa ou bleu de toluidine) permettent de bien visualiser l’hyperkératose et la parakératose, par exemple.

Évaluation de la gravité

Le psoriasis des ongles peut être aigu ou chronique et présenter différents degrés de gravité. L’atteinte des ongles peut se manifester sur un seul doigt ou sur tous les doigts et orteils et peut aller jusqu’à la perte de l’ongle [11]. Le Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) s’est imposé dans les études cliniques pour mesurer objectivement la sévérité du psoriasis des ongles et pour évaluer son évolution [12]. Le score NAPSI évalue les quadrants des ongles, en notant indépendamment les modifications du lit de l’ongle et de la matrice de l’ongle [6]. Les valeurs individuelles de 0 à 4 sont additionnées pour chaque clou. Au total, le NAPSI se situe donc entre 0 et 160 pour tous les ongles. Plus la valeur du score NAPSI est élevée, plus les ongles sont affectés par le psoriasis. Alternativement, le score NAPPA (Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis) peut être utilisé [13]. Cette procédure enregistre d’une part les modifications pathologiques des ongles et d’autre part les troubles physiques, psychiques et sociaux du patient.

Le dépistage de l’atteinte articulaire est crucial

Le psoriasis des ongles n’est pas seulement un problème esthétique, il peut également entraîner des limitations fonctionnelles des mains. De plus, le psoriasis des ongles (comme le psoriasis du cuir chevelu et l’atteinte de la région périanale) est associé à l’arthrite psoriasique [14]. Le professeur Richert a souligné que le risque de développer une atteinte articulaire était trois fois plus élevé chez les patients atteints de psoriasis des ongles, en particulier en cas de modifications onycholytiques des ongles, par rapport aux patients atteints de psoriasis sans atteinte des ongles [1]. Par conséquent, les patients atteints d’onycholyse, en particulier, doivent toujours être interrogés sur les douleurs articulaires qui surviennent de préférence le matin [1,15]. Le conférencier recommande d’orienter les patients vers un rhumatologue au moindre signe d’atteinte articulaire. Une évaluation par imagerie (IRM, échographie) permet de détecter l’atteinte articulaire à un stade précoce [16]. La présence ou non d’une atteinte articulaire a des implications thérapeutiques. Environ la moitié des patients atteints de psoriasis cutané et d’atteinte des ongles présentent des antécédents familiaux positifs d’arthrite psoriasique [17].

Congrès : EADV Annual Meeting

Littérature :

“Nail psoriasis : how to make a diagnosis”, Prof. Dr. med. Bertrand Richert, Presentation ID D3T11.1C, EADV Annual Meeting, 07-10.09.22,
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Natarajan V, et al : Indian J Dermatol Venereol Leprol 2010 ; 76(6) : 723.
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