Une pneumonie mal diagnostiquée chez les adultes hospitalisés n’a rien d’inhabituel, en particulier chez les personnes âgées souffrant de syndromes gériatriques, mais elle peut être très préjudiciable. On sait peu de choses sur la fréquence, les facteurs de risque et les conséquences associés à un diagnostic erroné de pneumonie acquise en ambulatoire.
Les infections des voies respiratoires inférieures, y compris les pneumonies acquises en communauté ( CAP), sont la quatrième cause d’hospitalisation et la première cause d’hospitalisation liée à une infection aux États-Unis. Alors que certains diagnostics incorrects de CAP sont inévitables en raison d’incertitudes diagnostiques lors de l’admission initiale des patients, de nombreux patients restent mal diagnostiqués à leur sortie de l’hôpital. Un diagnostic erroné de PAC peut nuire aux patients en retardant la détection et le traitement de maladies aiguës (par exemple, les exacerbations de l’insuffisance cardiaque), chroniques ou nouvellement diagnostiquées (par exemple, le cancer du poumon), et peut conduire à une utilisation inutile d’antibiotiques, à des effets secondaires et à une résistance aux antibiotiques. Quantifier avec précision la proportion de patients traités pour CAP chez qui un diagnostic erroné a été posé est un défi en raison du manque de définitions validées. Prof. Dr Ashwin B. Gupta, University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, et ses collègues ont développé une métrique pour quantifier les erreurs de diagnostic de CAP, qui a été validée par le National Quality Forum (NQF). Ils ont ensuite appliqué cette métrique à une étude de cohorte prospective de patients hospitalisés pour CAP dans 48 hôpitaux du Michigan afin de comprendre l’épidémiologie et les résultats associés à un faux diagnostic de CAP [1]. Les patients hospitalisés et traités pour CAP entre le 1er juillet 2017 et le 31 mars 2020 ont été évalués. Ont été inclus les adultes qui sont sortis de l’hôpital avec un diagnostic de pneumonie et qui ont reçu des antibiotiques le premier ou le deuxième jour d’hospitalisation. Un diagnostic de PAC incorrect a été défini à l’aide de la métrique recommandée par le National Quality Forum comme une antibiothérapie ciblée sur la PAC chez les patients présentant moins de 2 signes ou symptômes de PAC ou une imagerie thoracique négative. Les facteurs de risque d’un diagnostic incorrect ont été évalués et, pour les patients diagnostiqués de manière inappropriée, les résultats composites à 30 jours ont été documentés et stratifiés en fonction d’un traitement antibiotique complet (>3 jours) vs. court (≤3 jours). Les résultats composites à 30 jours étaient définis comme étant la mortalité, la réadmission, la visite aux urgences, l’infection à Clostridioides difficileet les événements indésirables liés aux antibiotiques.
Mauvais diagnostics, surtout chez les personnes âgées et les personnes atteintes de démence
Sur les 17 290 patients hospitalisés et traités pour une pneumonie acquise en ambulatoire, 2079 (12,0%) répondaient aux critères NQF pour un diagnostic incorrect. Le pourcentage moyen (SD) de patients traités pour PAC ayant reçu un diagnostic incorrect variait selon l’hôpital (12,8% [5,4%]), 30 hôpitaux sur 48 (62,5%) ayant posé un diagnostic incorrect chez 10% ou plus des patients atteints de PAC. Sur les 2079 patients chez lesquels la PAC n’a pas été correctement diagnostiquée, 1531 (73,6%) ne présentaient aucun critère radiologique, 507 (24,4%) avaient moins de 2 signes ou symptômes de pneumonie et 41 (2,0%) ne répondaient à aucun des deux critères. Un scanner thoracique a été réalisé chez 42,1% des patients. Comme pour les patients atteints de PAC, les patients mal diagnostiqués présentaient le plus souvent une dyspnée et/ou une toux. Dans l’analyse bivariée, les patients avec un CAP mal diagnostiqué étaient plus âgés (≥75 ans) que les patients avec CAP et étaient plus susceptibles d’avoir une assurance maladie obligatoire, de présenter un état mental altéré à l’admission, d’être à mobilité réduite (par exemple, alités, en fauteuil roulant) ou d’avoir été hospitalisés au cours des 90 derniers jours. Indépendamment de la situation résidentielle au moment de l’admission (par exemple, à domicile ou dans un établissement de soins), les patients chez qui un diagnostic de CAP a été posé étaient plus souvent admis dans un établissement de soins. Dans une analyse multivariable, les patients avec un diagnostic erroné étaient plus âgés que les patients avec CAP (odds ratio ajusté, aOR, 1,08 ; IC 95% 1,05-1,11 ; p<0,001 par décennie) et étaient plus susceptibles de présenter une démence (aOR 1,79 ; IC à 95% 1,55-2,08 ; p<0,001) ou de se présenter avec un état mental altéré sans démence (aOR 1,75 ; IC à 95% 1,39-2,19 ; p<0,001) (tableau. 1).
Les patients CAP mal diagnostiqués associés à des événements indésirables liés aux antibiotiques
Les patients chez qui une PAC a été diagnostiquée à tort ont reçu en médiane (IQR) 7,0 (5,0-9,0) jours d’antibiotiques, dont 4,0 (3,0-5,0) jours d’hospitalisation. La majorité des patients diagnostiqués à tort (87,6%, n=1821) ont reçu un traitement antibiotique complet. Dans l’analyse bivariée, les patients traités par une antibiothérapie empirique complète ou courte étaient plus susceptibles d’être blancs (75,0% vs 66,7%), d’avoir des antécédents de BPCO (44,6% vs 35,3%) ou de présenter une exacerbation concomitante de BPCO (28,2% vs 15,1%). Dans l’analyse multivariable, l’exacerbation concomitante de la BPCO a été associée à une antibiothérapie complète contre une antibiothérapie courte (aOR 1,74 ; IC à 95% 1,13-2,68 ; p=0,01), tandis que l’hémodialyse et la procalcitonine négative (par rapport à celles qui n’ont pas été testées) ont été associées à des traitements courts (aOR 0,29 ; IC à 95% 0,20-0,41 ; p<0,001, respectivement). aOR 0,47 ; IC à 95% 0,32-0,68 ; p<0,001) L’issue composite d’un événement indésirable dans les 30 jours suivant la sortie est survenue chez 536 des 2079 patients (25,8%) chez lesquels une PAC a été diagnostiquée à tort. Une antibiothérapie empirique complète ou courte chez les patients chez qui une PAC avait été diagnostiquée à tort n’était pas associée aux résultats composites à 30 jours, que ce soit dans les analyses non ajustées ou ajustées (aOR 1,00 ; IC 95% 0,78-1,29 ; p=0,99 : pour les résultats individuels à 30 jours, seuls les événements indésirables associés aux antibiotiques et documentés par le médecin étaient associés à une antibiothérapie complète ou courte, dans les analyses non ajustées (31 de 1821 [2,1%] vs 1 sur 258 [0,4%]Ces résultats ont montré qu’environ un patient sur huit a été diagnostiqué à tort et que, dans la plupart des hôpitaux, plus de 10% des patients ont été diagnostiqués à tort comme étant atteints de pneumonie. Au total, près de 88% des patients chez qui un diagnostic erroné de pneumonie acquise en ambulatoire a été posé ont reçu un traitement antibiotique complet associé à des événements indésirables liés aux antibiotiques et documentés par les médecins.
Les médecins ont tendance à commettre des “erreurs cognitives”.
Selon le professeur Gupta et ses collègues, le mauvais diagnostic de la CAP s’explique d’une part par le fait que la CAP est fréquente et que les médecins sont exposés à un risque élevé d’erreurs cognitives telles que le “biais d’accessibilité” (c’est-à-dire la tendance à prendre des décisions sur la base des informations qui viennent le plus facilement à l’esprit). D’autre part, les symptômes de la PAC ne sont pas spécifiques et peuvent se recouper avec d’autres maladies cardiopulmonaires (par exemple, l’exacerbation d’une insuffisance cardiaque), ce qui rend le diagnostic plus difficile. En outre, compte tenu des mauvais résultats associés à la PAC dans un contexte d’incertitude, les professionnels de santé peuvent préférer un surtraitement à un diagnostic de PAC qui aurait pu être négligé. Troisièmement, les indicateurs de qualité historiques imposés par des organisations telles que la Joint Commission aux États-Unis (par exemple, l’exigence d’administrer des antibiotiques dans les 6 heures) peuvent avoir involontairement conduit à davantage de diagnostics erronés de CAP. Ces mesures peuvent continuer à influencer le comportement diagnostique des professionnels de santé. Enfin, des données publiées précédemment montrent une corrélation entre les faux diagnostics de CAP et les faux diagnostics d’infections urinaires au niveau de l’hôpital, ce qui suggère que les politiques, les procédures ou la culture locales peuvent influencer le diagnostic précis. Il n’est pas surprenant que les patients âgés, en particulier ceux souffrant de troubles cognitifs, aient été plus souvent mal diagnostiqués. Les patients atteints de troubles cognitifs peuvent avoir des difficultés à communiquer. Par conséquent, les médecins peuvent se fier à des données non spécifiques (par exemple, le nombre de globules blancs, la fièvre) pour établir un diagnostic de PAC. Les adultes âgés, en particulier les personnes atteintes de démence ou dont l’état mental est altéré, sont également plus susceptibles d’être diagnostiqués à tort avec d’autres maladies, telles qu’une infection urinaire (c’est-à-dire une bactériurie asymptomatique). Bien qu’une altération de l’état mental puisse être un signe d’infection, y compris d’une infection grave, elle a un large éventail de diagnostics différentiels (par exemple, polypharmacie, douleur, déshydratation), et le fait de se concentrer sur la PAC peut retarder un diagnostic et un traitement corrects. Enfin, étant donné que les patients âgés atteints de CAP obtiennent généralement de moins bons résultats de santé, il existe une tendance accrue à diagnostiquer et à traiter rapidement une CAP présumée, ce qui entraîne des taux plus élevés de diagnostics erronés, concluent les auteurs. Chez les patients présentant un risque élevé de mauvais résultats en raison d’un retard dans le traitement de la PAC, il peut être utile de prescrire des antibiotiques de manière empirique pendant que l’évaluation diagnostique est terminée, écrivent les experts. Dans ces populations, les lignes directrices recommandent une révision, une désescalade et un arrêt des antibiotiques dans les 48 à 72 heures, une fois que l’infection a été exclue. Cependant, la présente étude n’a trouvé que peu de preuves en faveur d’un arrêt des antibiotiques. Au contraire, les patients qui ont reçu empiriquement une antibiothérapie pour une CAP présumée ont généralement reçu une cure complète d’antibiotiques. Par rapport aux antibiothérapies empiriques courtes, on a constaté que les cures d’antibiotiques complètes étaient associées à des événements indésirables liés aux antibiotiques. Les patients âgés, en particulier, qui peuvent souffrir de plusieurs maladies en même temps ou qui sont plus susceptibles de prendre des médicaments qui interagissent avec les antibiotiques, courent un risque élevé de souffrir d’antibiotiques et de retards de diagnostic.
Littérature :
- Gupta AB, Flanders SA, Petty LA, et al : Inappropriate Diagnosis of Pneumonia Among Hospitalized Adults. JAMA Intern Med 2024 ; 184(5) : 548-556 ; doi : 10.1001/jamainternmed.2024.0077.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2024 ; 6(4) : 34-35
