Que ce soit à la suite d’un tour de manège, en altitude ou après avoir bu un verre d’alcool de trop, tout le monde sait par expérience ce que l’on ressent quand on est pris de vertiges. C’est précisément ce qui rend si difficile pour le médecin généraliste d’obtenir une description exacte de l’état du patient qui vient le consulter pour des vertiges pathologiques. Et pourtant, une anamnèse minutieuse est la clé d’une thérapie réussie.
On peut distinguer la durée, la forme, le mode de déclenchement et les symptômes associés au vertige. Il convient tout d’abord de déterminer si les vertiges surviennent par crises ou de manière permanente. Est-il perceptible sous forme de torsion, de vacillement ou d’étourdissement diffus avec des yeux noirs ? Se manifeste-t-il uniquement lors de mouvements ou également au repos ? Est-il influencé par des sources de lumière ou de bruit ? Dans tous les cas, il faut demander si de nouveaux médicaments ont été prescrits. Enfin, les symptômes associés (en particulier les maux de tête, les troubles de la vue, de la parole, de la sensibilité ou de l’audition) doivent être relevés [1]. Même avec une anamnèse et un examen physique minutieux, il n’est pas facile de poser un diagnostic clair. Les causes des vertiges sont extrêmement variées. En principe, on peut faire la distinction entre les vertiges périphériques, qui sont dus à une lésion de l’organe de l’équilibre dans l’oreille interne, et les vertiges centraux, qui sont liés à un trouble cérébral [2]. La plupart du temps, la cause est l’organe de l’équilibre, mais des maladies du système nerveux central ou des troubles cardiaques/circulatoires ainsi que des problèmes psychologiques peuvent également déclencher le vertige. Concrètement, on peut distinguer les types suivants :
Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) : la forme la plus courante de vertige est causée par des poches de calcium flottant librement qui provoquent une déviation de la cupule lors des mouvements horizontaux ou verticaux de la tête et entraînent un vertige rotatoire important. La plupart du temps, cela ne dure que quelques secondes, une minute au maximum. Pendant la nuit, lorsque la tête est immobile, les cristaux se sédimentent dans le liquide lymphatique et s’accumulent, c’est pourquoi ce type de vertige survient surtout le matin ou après un long alitement. L’âge est également considéré comme une raison du détachement progressif des particules. Plus le mouvement est fréquent, moins les vertiges sont fréquents. Un entraînement au positionnement est donc utile. Il est important d’informer le patient que cette forme de vertige, bien que désagréable, est bénigne et a de très grandes chances de guérison. Outre l’entraînement autonome du patient au positionnement (par ex. selon Brandt et Daroff 1980), le spécialiste peut également retirer les particules des arcades par une manœuvre dite de réduction (par ex. selon Epley 1992 ou Semont 1988), ce qui accélère la guérison [3, 4]. Chez 5 à 10 % des personnes concernées, ces manœuvres provoquent des nausées si intenses qu’un accompagnement médicamenteux à base de dimenhydrinate est nécessaire [5]. La plupart du temps, les vertiges disparaissent d’eux-mêmes au bout de quelques semaines.
Vertige rotatoire intense et persistant (neuronite vestibulaire) : une défaillance aiguë unilatérale de l’organe de l’équilibre, probablement due à une infection virale (herpès simplex), ou à des troubles de la circulation sanguine dans l’oreille interne [2, 5]. Les causes exactes ne sont pas encore connues. Le vertige rotatoire sévère, qui dure plusieurs jours, survient également au repos et s’accompagne généralement de nausées, de vomissements et de sueurs. Les symptômes augmentent rapidement au cours des premières heures. Il y a un risque que le patient bascule sur le côté affecté. Le traitement est médicamenteux (traitement limité dans le temps avec des corticoïdes) et peut soulager les premiers jours [2]. Un entraînement intensif à l’équilibre favorise la régression du vertige en quelques semaines.
Maladie de Ménière : les crises de vertige rotatoire surviennent par poussées et de manière irrégulière, généralement pendant plusieurs heures. Ils sont accompagnés de nausées et d’une perte d’audition unilatérale et de bourdonnements d’oreille. La cause est un hydrops endolymphatique. On pense qu’une pression trop forte sur la membrane de Reissner provoque un mélange de liquides (endolymphe et périlymphe) dans l’oreille interne, ce qui paralyse temporairement l’organe du poids [6]. Les crises peuvent être atténuées par le repos au lit et les antiémétiques. La bétahistine peut être utilisée comme traitement permanent (3× 48 mg/jour pendant au moins six mois). Dans les cas très graves, environ 1% des personnes concernées, il faut envisager une suppression permanente de l’organe de l’équilibre par une injection d’antibiotiques (gentamicine) [5].
Migraine vertigineuse : il s’agit d’une forme particulière de migraine. Les vertiges, qui durent des heures ou des jours, s’accompagnent de maux de tête chez un peu plus des deux tiers des patients. Si elles ne se produisent pas, la sensibilité au bruit et à la lumière sont des symptômes associés. Les femmes âgées de 20 à 50 ans et celles qui sont ménopausées sont les plus touchées. Lorsqu’ils étaient plus jeunes, de nombreux patients présentaient des symptômes classiques de maux de tête. Avec l’âge, les vertiges sont soudain au premier plan. L’examen des mouvements oculaires est important dans le diagnostic différentiel (maladies centrales du tronc cérébral). Pour le traitement prophylactique, on peut utiliser des médicaments qui réduisent également la fréquence des crises dans la migraine classique (bêtabloquants, acide valproïque, topiramate) [2, 5].
La coopération interdisciplinaire est de mise
Les vertiges peuvent également être un symptôme de maladies mentales telles que les troubles anxieux, les troubles paniques et les dépressions, ou être causés par le fait de se lever rapidement ou de voyager en voiture, en bus, en bateau, en train ou en avion. Le vertige en se redressant est souvent lié à une chute de la pression artérielle, qui peut être provoquée par des agents contre l’hypertension artérielle, des médicaments contre la maladie de Parkinson (par ex. agonistes dopaminergiques) ou des psychotropes [5, 6]. Le vertige est provoqué par le fait que les yeux perçoivent les mouvements, mais que l’organe de l’équilibre signale au cerveau un état de repos. Dans le cas du vertige, c’est le même principe, mais en sens inverse : le corps signale le mouvement, mais les yeux ne le perçoivent plus en raison de la grande distance qui les sépare du sol. Dans les deux cas, il est possible de recourir soit à des médicaments et des gommes à mâcher, parfois à base de plantes, soit à certains exercices comportementaux qui aident à réduire la sensation de vertige [2, 6].
C’est précisément parce que les vertiges sont si variés dans leurs manifestations et leurs causes que les médecins et les thérapeutes de nombreuses spécialités doivent unir leurs forces et renforcer leur coopération. Les centres interdisciplinaires pour les vertiges utilisent déjà de telles synergies.
Littérature :
- Gärtner M : Évaluation des vertiges dans la pratique. Diagnostic correct des vertiges facilité. PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2013 ; 5 : 32-36.
- Ministère fédéral de l’éducation et de la recherche : L’arnaque. Recherche – Diagnostic – Traitement. Möller Druck und Verlag : Berlin 2011.
- Schade A : Le vertige positionnel paroxystique bénin. Forum Med Suisse 2011 Jul 25 ; 29/30 : 765-769.
- Kantonsspital Münsterlingen, Neurologie : Vertige positionnel paroxystique. www.stgag.ch/kantonsspital-muensterlingen.html.
- Strupp M (interview) : Quels médicaments pour quels vertiges ? Ars Medici 2007 ; 10 : 496-499.
- Fiche d’information sur les vertiges. Types, causes et méthodes de traitement des différents types de vertiges. Conseil santé 2007 janvier. www.ktipp.ch/service/merkblaetter/detail/d/schwindel/
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2013 ; 11(10) : 7-8
