L’acidocétose diabétique (ACD) est une complication hyperglycémique grave chez les personnes atteintes de diabète. Des médecins d’Afrique subsaharienne ont mené une étude de cohorte prospective sur des adultes nouvellement diagnostiqués diabétiques qui ont développé une ACD et chez qui le phénotype a été décrit. Il s’agit de l’une des rares études au monde dans laquelle un sevrage d’insuline a été systématiquement tenté.
L’acidocétose diabétique est, dans la plupart des cas, le premier symptôme du diabète de type 1. Cependant, l’ACD peut également se développer chez les personnes atteintes de diabète de type 2, dans des conditions stressantes telles qu’une infection, après une opération ou un traumatisme. En outre, l’ACD peut également survenir chez des personnes chez qui un diabète de type 2 a été récemment diagnostiqué, sans qu’il y ait de cause déclenchante. La caractéristique typique de ce groupe de personnes, dont le tableau clinique d’hyperglycémie sévère et de cétose ressemble à celui du diabète de type 1 classique, est qu’elles sont capables d’arrêter l’insulinothérapie et de contrôler leur glycémie pendant un certain temps grâce à un régime et/ou à des médicaments oraux réduisant le glucose.
Il n’existe pas de consensus sur la manière de classer les personnes présentant ce type de manifestation clinique, les arguments divergeant sur le fait de savoir s’il s’agit d’une variante du diabète de type 1 ou de type 2, ou d’une sous-catégorie appelée diabète de type 2 sensible à la cétose (KPT2D). Dans la classification de l’OMS de 2019, ce type de maladie est considéré comme un “diabète hybride”. L’hétérogénéité des patients atteints d’ACD est considérable et il n’existe pas de standardisation dans le phénotypage des participants aux études de suivi à long terme. Cependant, les personnes atteintes de KPT2D présentent généralement un faible risque d’acidocétose récurrente, et l’évolution clinique après la première ACD est similaire à celle des personnes atteintes de diabète de type 2 et ne constitue pas un sous-type distinct.
Le “système Aβ” comme meilleur schéma de prédiction
La classification des personnes présentant une ACD est utile pour planifier les stratégies de traitement futures, mais peut être difficile à réaliser lors de la première présentation, étant donné que l’obésité est de plus en plus fréquente chez les personnes chez qui un diabète de type 1 a été diagnostiqué et que l’on reconnaît que, dans certains groupes de population, le KPT2D peut être la forme de diabète la plus courante chez les adultes présentant une ACD. Le meilleur schéma pour prédire le phénotype de l’indépendance future de l’insuline est le “système Aβ”. Ce schéma n’a pas encore été évalué de manière exhaustive et pourrait être moins fiable dans d’autres groupes de population ; en outre, un tel test pourrait ne pas être disponible dans de nombreux pays à faible revenu dans le monde.
Le professeur associé Peter J. Raubenheimer du département d’endocrinologie, faculté de médecine, université du Cap, Afrique du Sud, et ses collègues ont mené une étude de cohorte prospective et descriptive de toutes les personnes âgées de 18 ans ou plus qui ont été présentées pour la première fois avec un ACD dans quatre hôpitaux publics du Groote Schuur Academic Health Complex [1]. Les données cliniques, biochimiques et de laboratoire, y compris les anticorps anti-GAD et le statut du peptide C, ont été recueillies au début de l’étude. L’insuline a été systématiquement réduite et arrêtée chez les patients ayant atteint une normoglycémie dans les mois suivant l’ACD. Les patients ont été suivis pendant 12 mois, puis chaque année jusqu’à cinq ans après la première apparition de l’acidocétose.
KPT2D comme phénotype prédominant
Sur les 118 personnes qui se sont présentées pour la première fois dans les cliniques avec un ACD, 88 patients chez qui un diabète avait été récemment diagnostiqué au moment de l’ACD ont finalement été inclus dans l’étude et suivis pendant cinq ans. Dans cette cohorte d’adultes, le phénotype le plus fréquent était le diabète de type 2 ou le phénotype A-β+ (anticorps négatifs, peptide C positif) dans la classification Aβ. La plupart étaient en surpoids, l’IMC médian (IQR) au moment du diagnostic était de 28,5 (23,3-33,4) kg/m2, et il n’y avait pas de facteurs prédisposants évidents à l’ACD. Les quatre groupes d’Aβ étaient phénotypiquement significativement différents les uns des autres en ce qui concerne l’IMC, la présence d’acanthosis nigricans, la sévérité de l’acidose à la première présentation de l’ACD et le profil lipidique (cholestérol HDL et triglycérides). Au total, 46% des participants n’ont pas eu besoin d’insuline 12 mois après le diagnostic et 26% n’avaient toujours pas besoin d’insuline 5 ans après le diagnostic ; dans le groupe A-β+, 68% n’avaient pas besoin d’insuline après 12 mois comparé à aucun des participants dans le groupe A+β-, neuf (41%) dans le groupe A-β- et trois (33%) dans le groupe A+β-. L’absence d’insuline était encore de 37% dans le groupe A-β+ après 5 ans.
Les facteurs prédictifs de l’absence d’insuline à 12 mois comprenaient un âge avancé, la présence d’acanthosis nigricans et l’absence d’anticorps anti-GAD. Seule la présence d’acanthosis nigricans était encore un prédicteur utile de la non-utilisation de l’insuline 5 ans après le diagnostic. Cependant, après l’arrêt de l’insuline, le contrôle de la glycémie s’est progressivement détérioré, comme c’est le cas chez les personnes atteintes de diabète de type 2.
Au cours des 12 mois de suivi, les taux d’HbA1c des participants dont l’insuline a pu être arrêtée (groupe hors insuline) et des participants dont l’insuline n’a pas pu être arrêtée (groupe sous insuline) ont divergé au bout de 3 mois et sont restés significativement différents (figure 1) ; aucune différence n’a été observée entre les groupes Aβ au bout de 12 mois.
Les résultats pourraient ne pas être applicables à d’autres populations
Assoc. Le professeur Raubenheimer et ses collègues soulignent que l’étude présente plusieurs limites et qu’il est important de la valider dans d’autres populations. Ainsi, les cohortes ont été recrutées uniquement dans la métropole du Cap et les résultats pourraient ne pas être applicables aux zones rurales ou à d’autres zones d’Afrique présentant une forte variabilité génétique et phénotypique du diabète de type 2. De plus, cette étude n’a pas recruté de personnes blanches, ce qui n’a pas permis de déterminer si l’appartenance ethnique était un facteur prédictif fort de l’indépendance vis-à-vis de l’insuline. Les auteurs expliquent qu’ils n’ont pas eu accès au test d’anticorps au transporteur de zinc 8, qui aurait peut-être permis d’identifier quelques autres personnes atteintes de diabète de type 1. Ils soulignent toutefois que le taux de positivité en Afrique du Sud est probablement beaucoup plus faible que dans une population européenne.
Le phénotype dominant des adultes qui se sont présentés au Cap, en Afrique du Sud, avec un premier épisode d’ACD était un diabète de type 2 à tendance cétosique, résument les chercheurs. Par conséquent, de nombreux adultes atteints de diabète diagnostiqué au début de l’ACD (“Diabetes of ketosis onset”), notamment ceux présentant un phénotype d’obésité avec acanthosis nigricans et sans anticorps anti-GAD, pourraient être sevrés de l’insuline en toute sécurité à l’aide d’un protocole standardisé. Près d’un tiers de ces personnes pourraient être traitées sans insuline pendant 5 ans, ce qui permettrait d’éviter la charge supplémentaire, les risques potentiels et le coût de l’insulinothérapie, du moins pendant un certain temps. Le diabète de type 1 classique (poids plus faible, positivité des anticorps, taux de peptide C faible ou indétectable et dépendance à l’insuline à long terme) était moins fréquent. Le simple signe clinique de l’acanthosis nigricans est un puissant prédicteur de l’indépendance de l’insuline 12 mois et 5 ans après la présentation initiale. À l’avenir, les systèmes de classification phénotypique et génotypique pourraient permettre un meilleur diagnostic étiologique du diabète et de meilleures stratégies pour un traitement individualisé optimal.
Messages Take-Home
- Le sous-type de diabète le plus courant chez les personnes qui présentent une DKD au moment du diagnostic de diabète est le diabète cétosique.
- Chez 46% de ces personnes, l’insuline a pu être arrêtée dans les 12 mois ; 26% des patients n’avaient toujours pas d’insuline 5 ans plus tard.
- La présence d’acanthosis nigricans était le prédicteur le plus fort de l’indépendance de l’insuline à court et à long terme.
- Une plus grande prise de conscience pourrait conduire à l’avenir à une meilleure évaluation des patients, de sorte que l’utilisation à long terme de l’insuline pourrait éventuellement être évitée.
Littérature :
- Raubenheimer PJ, Skelton J, Peya B, et al : Phenotype and predictors of insulindependence in adults presenting with diabetic ketoacidosis : a prospective cohort study. Diabetologia 2024 ; 67 : 494-505 ; doi : 10.1007/s00125-023-06067-3.
InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024 ; 2(1) : 18-19
