L’éducation des patients peut être un défi pour les professionnels de la santé – certaines personnes sont dépassées par les systèmes modernes, d’autres se trompent de dosage et d’autres encore n’adhèrent pas du tout et ne voient pas du tout pourquoi elles devraient changer de mode de vie. Un expert a donné des conseils sur les points auxquels il faut particulièrement préparer ses patients de type 1.
Le professeur Steven Edelman, du département d’endocrinologie du San Diego Veterans Affairs Medical Center, est lui-même diabétique de type 1 depuis l’adolescence. En tant que personne concernée et médecin, il est expert dans l’adaptation des patients au traitement et à la gestion de leur diabète. “Le patient est son propre meilleur avocat”, tel est son credo. “Il vit avec la maladie 24 heures sur 24, alors que le médecin ne le voit que toutes les quelques semaines et a peut-être 15 minutes à lui consacrer”. Mais pour devenir un expert de sa propre situation, le patient doit être formé. Le Dr Edelman a formulé dix conseils que les soignants de personnes atteintes de diabète de type 1 devraient donner à leurs patients [1].
1. surveillance continue du glucose
La surveillance continue du glucose (CGM) est l’avancée la plus importante pour les personnes atteintes de diabète de type 1 depuis la découverte de l’insuline. Mais il y a encore une majorité de patients dans le monde qui n’ont pas de CGM.
Pour de nombreuses personnes atteintes de diabète de type 1, le taux de glycémie est imprévisible, et ce 24 heures sur 24. “Auparavant, le meilleur moyen de contrôler le diabète était de rester parfaitement immobile et de ne rien manger”, a expliqué le professeur Edelman. Le développement des systèmes hybrides en boucle fermée (HCL) ou AID a changé la donne, du moins pour ceux qui ont accès à ces systèmes.
Une valeur comprise entre 70 et 180 mg/dl représente la plage “idéale” que les taux de glucose doivent atteindre avant et après les repas, pendant le sommeil et l’exercice physique à 70% du temps (Time in Range, TiR), soit 17,5 heures par jour. “Mais cela signifie aussi que 7,5 heures en dehors de cette plage sont acceptables”, a rappelé l’expert. “Bien sûr, nous ne voulons pas que nos patients restent 7,5 heures en hypoglycémie dans le Time below Range (TbR) et nous essayons d’y parvenir à moins d’une heure par jour” (Fig. 1).
Selon lui, sans le Continuous Clucose Monitoring, il est presque impossible de rester dans le TiR. En tant que praticien, il faut donc tout faire pour aider son patient à obtenir un CGM, selon le conseil du professeur Edelman. “J’encourage mes patients à passer en revue leurs valeurs avec leur médecin et à prendre des notes”. Il est également conseillé aux patients d’être accompagnés d’un proche ou d’un soignant, ou d’enregistrer la conversation avec leur smartphone : “Les patients oublient souvent ce qui a été dit. Ils sont distraits, nerveux et oublient les conseils que le médecin leur a donnés. Ils peuvent ainsi le réécouter plus tard”.
2. réglage des avertissements et des alarmes
Une méthode permettant d’améliorer le Time in Range sans rien changer aux réglages de l’inuline consiste à abaisser la valeur d’alarme supérieure en dessous de 180 mg/dl pendant la journée, c’est-à-dire 150 ou 160 mg/dl. “Là encore, vous devez connaître votre patient, procéder par petites étapes, parler avec lui et lui expliquer que les alarmes et les alertes sont ses amies”. Selon lui, lorsque l’alarme se déclenche à 180 mg/dl, il est souvent déjà trop tard. Cependant, s’il se déclenche à 150 ou 160, de nombreux facteurs que l’on surveille via le CGM peuvent être améliorés. “Certains systèmes vous permettent également de régler les alarmes à un niveau plus élevé la nuit afin d’éviter la fatigue, et vous pouvez choisir un son différent de celui défini en usine. Rien qu’en modifiant l’alarme supérieure, vous pouvez améliorer le TiR, réduire le TaR et améliorer le taux d’HbA1c dérivé du capteur”.
3. réagir aux flèches de tendance
La plupart des fournisseurs n’expliquent pas à leurs patients comment pointer les flèches de tendance. En effet, si la valeur dépasse la limite supérieure, il convient de réagir. Le professeur Edelman a mené une étude il y a environ 6 ans, avant l’introduction des systèmes hybrides à boucle fermée, et a établi un diagramme qu’il donne aux patients à titre indicatif (tableau 1). “Nous avons constaté que les instructions suivantes sont utiles : Si vous avez une flèche diagonale vers le haut pour une valeur de glycémie, vous ajoutez 50 points et corrigez ce chiffre. Ainsi, si la glycémie est de 200, vous la corrigez à 250”. En descendant, il faudrait attendre trois cycles pour que la flèche de tendance s’aplatisse. Si les valeurs sont toujours élevées, une correction peut être effectuée. “Cela sous-estime probablement vos besoins réels, mais nous voulions simplement nous assurer qu’ils comprennent : Si les flèches vont vers le haut, vous avez besoin de plus. Si les flèches vont vers le bas, il se peut que vous n’ayez besoin de rien et que vous attendiez de vous stabiliser”.
4. s’assurer que la dose/le débit de base est correctement réglé(e)
Le débit basal est la base de tous les autres réglages et est particulièrement important pour les utilisateurs de pompes MDI (Multiple Daily Injections) et de pompes “non intelligentes”, c’est-à-dire des pompes qui ne peuvent pas communiquer avec leur CGM. En outre, il est important que les paramètres du système HCL soient corrects.
Pour déterminer si et comment la dose de base est “correcte”, le professeur Edelman a donné des indications sur les tests à effectuer. Elles concernent la mesure nocturne du débit basal :
- Dînez tôt.
- Faites un test avec une flèche de tendance horizontale au cours d’une nuit où la glycémie se situe entre 120 et 180 mg/dl 2 heures après le dîner.
- Notez votre taux de glycémie à l’heure du coucher.
- Jeûnez jusqu’au lendemain matin (si vous n’utilisez pas de CGM, vous devez contrôler votre glycémie toutes les quelques heures).
- La glycémie du matin doit être différente d’environ +/- 30 mg/dl de la glycémie avant le coucher.
- Ne prenez pas de décision sur la base d’une seule journée. Soyez attentif aux tendances !
5. prévention des pics après les repas
La plus grande frustration des personnes atteintes de diabète de type 1 est probablement de savoir comment prévenir les “pointes post-meal” et éviter les montagnes russes. Et si le patient utilise un système MDI, il veut éviter la nécessité d’un bolus de correction. “C’est la clé : dès que vous avez un nouveau bolus de correction, il ne s’agit plus que de deviner. Parfois vous êtes juste, parfois vous vous trompez complètement, vous êtes au-dessus ou en dessous de la valeur. Vous ne voulez pas non plus surcharger la capacité de l’algorithme à contrôler la nouvelle glycémie”.
Tout est question de timing : Si l’insuline est prise 20 à 30 minutes avant le repas, cela fait une énorme différence dans le taux de glycémie après le repas par rapport au moment du repas ou 20 minutes après. Le problème, cependant, est de s’en souvenir en tant que patient.
Le professeur Edelman dresse la liste suivante des paramètres qui peuvent être ajustés dans la lutte contre le spike après le repas :
- Assurez-vous que vos réglages sont corrects : Rapport insuline/glucides (I:C) et facteur de sensibilité à l’insuline (ISF ou CF).
- Glucose cible 100 mg/dl, si possible (si le système peut aller aussi loin)
- Durée d’action de l’insuline ne dépassant pas deux heures. (Le degré d’agressivité de l’algorithme fait une grande différence).
- Soyez patient avant de fixer votre dose, surtout avec un système HCL.
6. réduction des glucides dans l’alimentation
Il n’est pas facile de s’y tenir, a expliqué l’endocrinologue, mais il existe de nombreuses informations et recettes de repas et d’en-cas à faible teneur en glucides. Son message : ça marche ! Il conseille aux patients sceptiques d’essayer pendant au moins une semaine pour voir les effets des glucides sur la glycémie.
7. ne pas trop traiter les bas
“Essayez de ne pas manger tout ce qui est en vue”, a déclaré l’expert, faisant allusion aux montagnes russes dans lesquelles vous vous engagez si vous mangez trop vite et trop d’en-cas sucrés dans un low. “Ensuite, il s’inverse à nouveau et il faut s’administrer un bolus”.
8. conserver une préparation à base de glucagon
Cela semble évident, mais ce n’est pas le cas dans la pratique : les patients doivent toujours s’assurer qu’ils ont à portée de main une préparation de glucagon non périmée et facile à administrer. Le professeur Edelman a fait référence à un spray nasal de glucagon ou à un stylo injecteur.
9. se familiariser avec les systèmes HCL
En tant que médecin, il est conseillé d’encourager ses patients diabétiques à se familiariser avec les systèmes hybrides à boucle fermée.
Il existe actuellement quatre systèmes HCL différents sur le marché suisse. Les patients devraient examiner attentivement chacun d’entre eux avant de prendre une décision. “Le système choisi par le patient lui-même est celui qui réussira. Pas celui que le médecin préfère”, selon l’expérience du professeur Edelman.
10. l’exercice physique répare les erreurs !
L’exercice physique chez les personnes atteintes de diabète de type 1 peut perturber la glycémie, d’où la nécessité d’une éducation. Si un patient a une pompe, il est préférable d’arrêter l’exercice 90 minutes avant. Les personnes atteintes de MDI doivent respecter leurs rituels afin d’éviter l’hypoglycémie. Mais ce qui est important, c’est que l’on peut s’entraîner à tout âge, il n’y a pas d’excuse !
Congrès : ATTD 2024
Source :
- Edelman SV : Présentation “The top 10 tips to help people with type 1 Diabetes stay in range”, Session “Practical use of CGM”. The 17th International Conference on Advanced Technologies & Treatment for Diabetes, Florence, 6-9.3.2024.
InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024 ; 1(2) : 24-25 (publié le 2.5.24, ahead of print)
