Educare i pazienti può essere una sfida per i medici: alcuni pazienti sono sopraffatti dai sistemi moderni, altri assumono la dose sbagliata e altri ancora non aderiscono e non capiscono perché dovrebbero cambiare il loro stile di vita. Un esperto ha dato consigli su cosa preparare in particolare i suoi pazienti di tipo 1.
Il Prof. Dr. Steven Edelman del Dipartimento di Endocrinologia del San Diego Veterans Affairs Medical Center è stato lui stesso un diabetico di tipo 1 fin dall’adolescenza. Come malato e medico, è un esperto nell’aiutare i pazienti ad adattarsi al trattamento e alla gestione del diabete. Il suo credo è: “Il paziente è il suo miglior avvocato”. “Vive con la malattia 24 ore su 24, mentre il medico lo vede solo ogni poche settimane e ha forse 15 minuti per lui”. Per diventare un esperto a proprio favore, tuttavia, il paziente deve essere formato. Il dottor Edelman ha formulato dieci consigli che le persone con diabete di tipo 1 possono dare ai loro pazienti [1].
1. monitoraggio continuo del glucosio
Il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) è il progresso più importante per le persone con diabete di tipo 1 dopo la scoperta dell’insulina. Ma c’è ancora una maggioranza di pazienti nel mondo che non dispone di CGM.
Per molte persone con diabete di tipo 1, i livelli di glucosio nel sangue sono imprevedibili durante tutto il giorno. “In passato, il modo migliore per controllare il diabete era stare fermi e non mangiare nulla”, ha spiegato il Prof. Edelman. Lo sviluppo di sistemi ibridi a circuito chiuso (HCL) o AID ha cambiato la situazione, almeno per coloro che hanno accesso a questi sistemi.
Un valore compreso tra 70 e 180 mg/dl rappresenta l’intervallo “ideale” che i livelli di glucosio dovrebbero raggiungere prima e dopo i pasti, durante il sonno e durante l’esercizio fisico per il 70% del tempo (time in range, TiR), ossia 17,5 ore al giorno. “Tuttavia, questo significa anche che 7,5 ore al di fuori di questo intervallo sono accettabili”, ha sottolineato l’esperto. “Naturalmente, non vogliamo che i nostri pazienti trascorrano 7,5 ore in ipoglicemia nel tempo al di sotto del range (TbR ) e cerchiamo di raggiungere questo obiettivo con meno di 1 ora al giorno” (Fig. 1) .
Senza il monitoraggio continuo del glucosio, è quasi impossibile rimanere nel TiR. Come medico, dovrebbe quindi fare tutto il possibile per aiutare il suo paziente ad avere un CGM, secondo il consiglio del Prof. Edelman. “Incoraggio i miei pazienti a esaminare i loro valori con il medico e a prendere appunti”. I pazienti dovrebbero anche portare con sé un parente o un assistente o registrare la conversazione sul proprio smartphone: “I pazienti spesso dimenticano ciò che è stato detto. Sono distratti, nervosi e dimenticano i consigli che il medico ha dato loro. In questo modo, possono riascoltarli in seguito”.
2. impostare avvisi e allarmi
Un modo per migliorare il tempo di permanenza nel range senza modificare le impostazioni dell’inulina è abbassare il valore di allarme superiore diurno al di sotto di 180 mg/dl, cioè 150 o 160 mg/dl. “Anche in questo caso, è necessario conoscere il paziente, fare piccoli passi, parlare con lui e spiegargli che gli allarmi e gli avvisi sono loro amici”. Quando l’allarme scatta a 180 mg/dl, spesso è già troppo tardi. Tuttavia, se si attiva a 150 o 160, molti dei fattori che vengono monitorati tramite CGM possono essere migliorati. “Con alcuni sistemi, può anche impostare gli allarmi più alti di notte per evitare la sonnolenza, e può selezionare un tono diverso da quello impostato in fabbrica. Solo cambiando l’allarme superiore, si può migliorare il TiR, abbassare il TaR e migliorare il valore di HbA1c derivato dal sensore”.
3. reagire alle frecce di tendenza
La maggior parte dei fornitori non spiega ai propri pazienti come devono indicare le frecce di tendenza. Perché se il valore supera il limite superiore, deve reagire. Il Prof. Edelman ha condotto uno studio circa 6 anni fa, cioè prima dell’introduzione dei sistemi ibridi ad anello chiuso, e ha elaborato un diagramma che fornisce ai pazienti come guida (Tabella 1). “Abbiamo scoperto che le seguenti istruzioni sono utili: Se c’è una freccia diagonale verso l’alto su una misurazione della glicemia, si aggiungono 50 punti e si corregge quel numero. Quindi, se la glicemia è 200, si corregge a 250”. Nella discesa, deve attendere tre cicli fino a quando la freccia di tendenza si appiattisce. Se i valori sono ancora alti, si può effettuare una correzione. “Questo probabilmente sottostima il suo reale fabbisogno, ma volevamo solo assicurarci che lo capissero: Se le frecce stanno salendo, ha bisogno di più. Se le frecce stanno scendendo, potrebbe non aver bisogno di nulla e aspettare che si stabilizzi”.
4. assicurarsi che la dose/velocità basale sia impostata correttamente
La velocità basale è la base per tutte le altre impostazioni ed è particolarmente importante per gli utenti di MDI (Iniezioni Multiple Giornaliere) e di pompe “non intelligenti”, cioè pompe che non possono comunicare con il loro CGM. Un altro fattore importante è che le impostazioni del sistema HCL siano corrette.
Per determinare se e come la dose basale è “corretta”, il Prof. Edelman ha fornito degli indizi da testare. Si riferiscono alla misurazione notturna della frequenza basale:
- Cenare presto.
- Esegua il test con una freccia di tendenza orizzontale la sera in cui la glicemia è di 120-180 mg/dl 2 ore dopo cena.
- Annoti il livello di glucosio nel sangue al momento di coricarsi.
- Rimanga a digiuno fino al mattino successivo (se non utilizza un CGM, dovrà controllare la glicemia ogni poche ore).
- Il valore della glicemia al mattino dovrebbe discostarsi di circa +/- 30 mg/dl dal valore della glicemia prima di andare a letto.
- Non prenda decisioni sulla base di un solo giorno. Attenzione alle tendenze!
5. prevenzione dei valori di picco dopo i pasti
Probabilmente la più grande frustrazione per le persone con diabete di tipo 1 è come prevenire i “picchi post-pasto” ed evitare le montagne russe. E se il paziente utilizza un sistema MDI, vuole evitare la necessità di un bolo di correzione. “Ecco la chiave: non appena si ha un nuovo bolo di correzione, si tratta solo di congetture. A volte si ha ragione, a volte si sbaglia completamente, si sovrastima o si sottostima. Inoltre, non si vuole sovraccaricare la capacità dell’algoritmo di controllare la nuova glicemia”.
Tutto dipende dalla giusta tempistica: Se l’insulina viene assunta da 20 a 30 minuti prima del pasto, questo fa un’enorme differenza sul livello di zucchero nel sangue dopo il pasto rispetto al momento del pasto o a 20 minuti dopo. Il problema, tuttavia, è ricordarsi di questo come paziente.
Il Prof. Edelman elenca le impostazioni che possono essere regolate nella lotta contro il picco dopo il pasto come segue:
- Si assicuri che le impostazioni siano corrette: Rapporto tra insulina e carboidrati (I:C) e Fattore di sensibilità all’insulina (ISF o CF).
- Glicemia target 100 mg/dl, se possibile (se il sistema è in grado di scendere così in basso).
- La durata dell’effetto dell’insulina non supera le due ore. (Fa una grande differenza l’aggressività dell’algoritmo).
- Sia paziente prima di stabilire la dose, soprattutto con un sistema HCL.
6. riduzione dei carboidrati nella dieta
Non è facile attenersi a questo metodo, ha spiegato l’endocrinologo, ma ci sono molte informazioni e ricette per pasti e spuntini a basso contenuto di carboidrati. Il suo messaggio: funziona! Consiglia ai pazienti scettici di provarlo per almeno una settimana, per vedere gli effetti dei carboidrati sulla glicemia.
7. non tratti i bassi in modo troppo forte
“Cerchi di non mangiare tutto quello che le capita a tiro”, ha detto l’esperta, rivolgendosi al giro sulle montagne russe che si fa quando si mangiano troppi snack zuccherati e troppo in fretta. “Poi si inverte di nuovo e si deve somministrare un bolo”.
8. tenere a portata di mano il preparato per il glucagone
Sembra ovvio, ma in pratica non lo è: i pazienti devono sempre assicurarsi di avere a portata di mano un preparato di glucagone non scaduto e facile da somministrare. Il Prof. Edelman ha parlato di spray nasale di glucagone o di una penna per iniezioni.
9. familiarizzare con i sistemi HCL
In qualità di medico, è consigliabile incoraggiare i suoi pazienti diabetici a familiarizzare con i sistemi ibridi a circuito chiuso.
Attualmente esistono quattro diversi sistemi HCL sul mercato svizzero. I pazienti dovrebbero esaminare attentamente ciascuno di essi prima di prendere una decisione. “Il sistema scelto dal paziente è quello che avrà successo. Non quello che preferisce il medico”, è l’esperienza del Prof. Edelman.
10. l’esercizio fisico compensa gli errori!
L’esercizio fisico nel diabete di tipo 1 può alterare i livelli di zucchero nel sangue, per questo è necessaria l’educazione. Se il paziente ha un microinfusore, è meglio interrompere l’attività fisica 90 minuti prima. Le persone con MDI devono attenersi ai loro rituali per evitare l’ipoglicemia. Ma la cosa importante è che può allenarsi a qualsiasi età, non ci sono scuse!
Congresso: ATTD 2024
Fonte:
- Edelman SV: Presentazione “I 10 migliori consigli per aiutare le persone con diabete di tipo 1 a rimanere nel range”, Sessione “Uso pratico del CGM”. La 17esima Conferenza Internazionale sulle Tecnologie Avanzate e i Trattamenti per il Diabete, Firenze, 6-9 marzo 2024.
InFo DIABETOLOGIA & ENDOCRINOLOGIA 2024; 1(2): 24-25 (pubblicato il 2.5.24, prima della stampa)
