Educar os doentes pode ser um desafio para os médicos – alguns doentes ficam sobrecarregados com os sistemas modernos, outros tomam a dose errada e outros ainda não aderem e não percebem porque devem mudar o seu estilo de vida. Um especialista deu dicas sobre o que deve preparar para os seus doentes do tipo 1, em particular.
O Prof. Dr. Steven Edelman, do Departamento de Endocrinologia do San Diego Veterans Affairs Medical Center, é ele próprio diabético de tipo 1 desde a adolescência. Como doente e médico, é um especialista em ajudar os doentes a adaptarem-se ao tratamento e à gestão da sua diabetes. “O doente é o seu melhor defensor”, é o seu credo. “Vive com a doença 24 horas por dia, enquanto o médico só o vê de vez em quando e tem talvez 15 minutos para ele.” No entanto, para se tornar um especialista em seu próprio nome, o doente precisa de receber formação. O Dr. Edelman formulou dez conselhos para as pessoas com diabetes tipo 1 darem aos seus doentes [1].
1. monitorização contínua da glucose
A monitorização contínua da glucose (CGM) é o avanço mais importante para as pessoas com diabetes tipo 1 desde a descoberta da insulina. Mas ainda há uma maioria de doentes no mundo que não têm CGM.
Para muitas pessoas com diabetes tipo 1, os níveis de glucose no sangue são imprevisíveis a toda a hora. “No passado, a melhor forma de controlar a diabetes era ficar parado e não comer nada”, explicou o Prof. O desenvolvimento de sistemas híbridos de circuito fechado (HCL) ou AID veio alterar esta situação – pelo menos para aqueles que têm acesso a estes sistemas.
Um valor de 70 a 180 mg/dl representa o intervalo “ideal” que os níveis de glicose devem atingir antes e depois das refeições, durante o sono e durante o exercício 70% do tempo (tempo no intervalo, TiR), ou seja, 17,5 horas por dia. “No entanto, isto também significa que 7,5 horas fora deste intervalo são aceitáveis”, salientou o especialista. “É claro que não queremos que os nossos doentes passem 7,5 horas hipoglicémicos no tempo abaixo do intervalo (TbR ) e tentamos conseguir isso em menos de 1 hora por dia” (Fig. 1) .
Sem uma monitorização contínua da glucose, é quase impossível manter-se no TiR. Como médico, deve fazer tudo o que estiver ao seu alcance para ajudar o seu doente a obter um CGM, de acordo com o conselho do Prof. “Encorajo os meus doentes a analisarem os seus valores com o seu médico e a tomarem notas”. Os doentes devem também levar um familiar ou um prestador de cuidados consigo ou gravar a conversa no seu smartphone: “Os doentes esquecem-se muitas vezes do que foi dito. Estão distraídos, nervosos e esquecem-se dos conselhos que o médico lhes deu. Desta forma, pode voltar a ouvi-los mais tarde”.
2. definir avisos e alarmes
Uma forma de melhorar o tempo no intervalo sem alterar as definições de inulina é reduzir o valor do alarme superior diurno para menos de 180 mg/dl, ou seja, 150 ou 160 mg/dl. “Também aqui, tem de conhecer o seu doente, dar pequenos passos, falar com ele e explicar-lhe que os alarmes e os alertas são seus amigos.” Quando o alarme dispara aos 180 mg/dl, muitas vezes já é demasiado tarde. No entanto, se disparar a 150 ou 160, muitos dos factores que são monitorizados através do CGM podem ser melhorados. “Com certos sistemas, pode também aumentar o volume dos alarmes à noite para evitar a sonolência e pode selecionar um tom diferente da definição de fábrica. Apenas alterando o alarme superior, pode melhorar o TiR, baixar o TaR e melhorar o valor de HbA1c derivado do sensor”.
3. reagir às setas de tendência
A maioria dos prestadores de serviços não explica aos seus doentes como devem apontar para as setas de tendência. Porque se o valor exceder o limite superior, deve reagir a ele. O Prof. Edelman realizou um estudo há cerca de 6 anos, ou seja, antes da introdução dos sistemas híbridos de circuito fechado, e elaborou um esquema que dá aos doentes como guia (quadro 1). “Descobrimos que as seguintes instruções são úteis: Se tiver uma seta diagonal para cima numa leitura de glicemia, adicione 50 pontos e corrija esse número. Assim, se o nível de açúcar no sangue for 200, corrija para 250.” Na descida, deve esperar três ciclos até que a seta de tendência fique plana. Se os valores continuarem a ser elevados, pode ser feita uma correção. “Isto provavelmente subestima a sua necessidade real, mas só queríamos ter a certeza de que eles perceberam: Se as setas estiverem a subir, precisa de mais. Se as setas estiverem a descer, pode não precisar de nada e esperar até estabilizar.”
4. certifique-se de que a dose/taxa basal está corretamente definida
A taxa basal é a base para todas as outras definições e é particularmente importante para os utilizadores de MDI (Injecções Diárias Múltiplas) e bombas “não inteligentes”, ou seja, bombas que não conseguem comunicar com o seu CGM. Outro fator importante é que as definições do sistema HCL estejam correctas.
Para determinar se e como a dose basal é “correcta”, o Prof. Edelman forneceu pistas para testes. Estes referem-se à medição nocturna da taxa basal:
- Jante cedo.
- Faça um teste com uma seta de tendência horizontal numa noite em que a sua glicemia é de 120-180 mg/dl 2 horas após o jantar.
- Anote o seu nível de glucose no sangue ao deitar.
- Faça jejum até à manhã seguinte (se não estiver a utilizar um CGM, terá de verificar a sua glicemia de poucas em poucas horas).
- O valor da glucose no sangue de manhã deve desviar-se cerca de +/- 30 mg/dl do valor da glucose no sangue antes de se deitar.
- Não tome decisões com base apenas num dia. Esteja atento às tendências!
5. prevenção dos valores máximos após as refeições
Provavelmente, a maior frustração das pessoas com diabetes tipo 1 é saber como prevenir os “picos pós-refeição” e evitar as viagens de montanha-russa. E se o doente utilizar um sistema MDI, pretende evitar a necessidade de um bolus de correção. “Esta é a chave: assim que tiver um novo bólus de correção, é só adivinhar. Por vezes tem razão, outras vezes está completamente enganado, sobrevaloriza ou subvaloriza. Também não quer sobrecarregar a capacidade do algoritmo para controlar a nova glicemia”.
Tudo depende da altura certa: Se a insulina for administrada 20 a 30 minutos antes da refeição, isso faz uma enorme diferença no nível de açúcar no sangue após a refeição, em comparação com a hora da refeição ou 20 minutos depois. O problema, no entanto, é lembrar-se disto enquanto doente.
O Prof. Edelman enumera as definições que podem ser ajustadas na luta contra o pico após a refeição da seguinte forma:
- Certifique-se de que as suas definições estão correctas: Rácio de insulina para hidratos de carbono (I:C) e Fator de sensibilidade à insulina (ISF ou CF).
- Alvo de glucose 100 mg/dl, se possível (se o sistema conseguir atingir esse valor)
- Duração do efeito da insulina não superior a duas horas. (Faz uma grande diferença a agressividade do algoritmo).
- Seja paciente antes de definir a sua dose, especialmente com um sistema HCL.
6. redução dos hidratos de carbono na alimentação
Não é fácil de seguir, explicou o endocrinologista, mas existe muita informação e receitas para refeições e lanches com baixo teor de hidratos de carbono. A sua mensagem: funciona! Aconselha os doentes cépticos a experimentarem durante pelo menos uma semana para verem os efeitos dos hidratos de carbono no açúcar no sangue.
7. não dê demasiada importância aos pontos baixos
“Tente não comer tudo o que está à vista”, disse o especialista, visando a montanha-russa em que se entra quando se comem demasiados aperitivos açucarados muito rapidamente numa refeição baixa. “Depois inverte novamente e tem de dar um bolus a si próprio.”
8. ter à mão uma preparação de glucagon
Parece óbvio, mas na prática não é: os doentes devem certificar-se de que têm sempre à mão uma preparação de glucagon não expirada e fácil de administrar. O Prof. Edelman referiu-se ao spray nasal de glucagon ou a uma caneta injectora.
9. familiarizar-se com os sistemas HCL
Como médico, é aconselhável encorajar os seus doentes diabéticos a familiarizarem-se com os sistemas híbridos de circuito fechado.
Atualmente, existem quatro sistemas HCL diferentes no mercado suíço. Os doentes devem analisar cuidadosamente cada um deles antes de tomarem uma decisão. “O sistema escolhido pelo doente é aquele que será bem sucedido. Não aquele que o médico prefere”, é a experiência do Prof. Edelman.
10. o exercício compensa os erros!
O exercício físico na diabetes tipo 1 pode perturbar os níveis de açúcar no sangue, razão pela qual é necessária educação. Se o doente tiver uma bomba, é preferível parar o exercício 90 minutos antes. As pessoas com DMI devem cumprir os seus rituais para evitar a hipoglicemia. Mas o importante é: pode treinar em qualquer idade, não há desculpas!
Congresso: ATTD 2024
Fonte:
- Edelman SV: Apresentação “The top 10 tips to help people with type 1 diabetes stay in range”, Sessão “Practical use of CGM”. 17ª Conferência Internacional sobre Tecnologias Avançadas e Tratamento da Diabetes, Florença, 6-9 de março de 2024.
InFo DIABETOLOGY & ENDOCRINOLOGY 2024; 1(2): 24-25 (publicado em 2.5.24, antes da impressão)
