Les kératoses actiniques ou solaires sont des carcinomes épidermoïdes in situ de la peau et font partie des dermatoses les plus fréquentes dans la pratique quotidienne. D’une part, il faut informer le patient de l’importance de son photovieillissement chronique de la peau, du début de la cancérogenèse, des examens de contrôle qui dureront probablement toute la vie et des traitements à effectuer tantôt plus, tantôt moins. D’autre part, on peut proposer différentes méthodes, allant de courtes et violentes à longues et modérées, de la responsabilité individuelle à l’application médicale. Il peut également arriver que l’on doive passer d’une méthode à l’autre ou combiner l’une avec l’autre. L’article suivant discute des nombreuses possibilités.
Comme son nom l’indique, le soleil, ou plutôt la lumière du soleil, est un élément essentiel de la vie. le rayonnement UV est responsable de l’apparition des kératoses actiniques ou solaires. L’exposition chronique aux UV, en particulier, entraîne des dommages permanents et accrus de l’ADN et du génome de la peau, qui se traduisent ensuite par une prolifération mitotique plus ou moins importante de kératinocytes dyskératosiques transformés. On estime que 10% des patients concernés (certains auteurs parlent de 15 à 20%) développent des carcinomes épidermoïdes invasifs à partir des kératoses actiniques si elles ne sont pas traitées. En cas d’immunosuppression médicamenteuse supplémentaire, par exemple suite à une transplantation d’organe, le risque de carcinome est de 30%.
En outre, il existe un lien entre le type de peau et l’intensité de l’exposition aux UV dans le développement des kératoses actiniques. On observe donc des prévalences beaucoup plus élevées dans les régions où l’exposition aux UV est élevée et où la population a la peau claire. Sous nos latitudes, les kératoses actiniques sont présentes chez 11 à 25% des personnes de plus de 40 ans, alors qu’en Australie, le taux est de 60%. Selon une étude récente menée à Hambourg, la prévalence globale est de 2,7%, les hommes restant plus touchés (3,9%) que les femmes (1,9%). En outre, il a été démontré que plus les patients étaient âgés, plus les kératoses actiniques étaient fréquentes.
Résultat clinique
Les kératoses actiniques se présentent sous forme de macules, de papules ou de plaques rugueuses et squameuses, de couleur rougeâtre ou rougeâtre-brunâtre, en particulier sur les zones de la peau exposées aux UV, comme le capillitium, l’hélix de l’oreille, le nez, les avant-bras ou le dos des mains (Fig. 1) .
Il est rare que des lésions isolées apparaissent, c’est plutôt une région entière qui est touchée, c’est pourquoi on parle alors de carcinose de terrain. Les diagnostics différentiels sont présentés dans le tableau 1.
Diagnostic
Le diagnostic est généralement établi sur la base d’un tableau clinique typique ou d’un examen clinique. de l’aspect rugueux caractéristique du toucher. Toutefois, en cas de doute, et notamment en cas de kératose actinique hypertrophique pour la différencier d’un carcinome épidermoïde, une biopsie est nécessaire. Deux études de 2011 sont intéressantes à cet égard, l’une montrant que la douleur à la pression est un facteur discriminant significatif de la présence d’un carcinome épidermoïde. L’autre étude portait sur les critères de distinction dermatoscopiques. Il en ressort que les kératoses actiniques présentent principalement un pseudo-réseau rouge et des squames légèrement jaunâtres et brunâtres, tandis que les carcinomes invasifs présentent des vaisseaux en épingle à cheveux et irréguliers, des follicules pileux targoïdes, des masses centrales de kératine et des ulcérations.
Thérapie
De nombreuses options de traitement sont actuellement disponibles (tableau 2).
Et tous les deux ans, de nouvelles options thérapeutiques apparaissent. Le tableau 3, par exemple, compare différentes approches thérapeutiques. Les nombreuses options de traitement pourraient laisser penser que la panacée n’a manifestement pas encore été trouvée. Mais ce n’est probablement pas tant le produit qui est en cause que la nature de la maladie, qui, comme nous l’avons dit au début, est due à des dommages permanents de l’ADN dans la peau. Le principe de base du traitement repose sur la destruction des zones atteintes et la réépithélialisation qui s’ensuit.
Cryothérapie : la cryothérapie à l’azote liquide (-195°C) représente le traitement physique destructeur le plus courant dans le traitement des kératoses actiniques au quotidien. La fréquence, la durée, l’intensité et la température spécifique dans la zone de traitement ne sont malheureusement pas standardisées, ce qui se traduit dans les études par un taux de réussite du traitement compris entre 67 et 99% et des taux de récidive allant de 1,2 à 12% au cours de la première année. Cette méthode est peu coûteuse, demande peu de temps et est bien tolérée par le patient sans anesthésie locale. La durée de la congélation est corrélée à l’efficacité, mais aussi aux effets secondaires possibles (hypo/hyperpigmentation, cicatrices).
Thérapie photodynamique : la thérapie photodynamique (PDT) est basée sur la destruction sélective des cellules tumorales cutanées dans l’épiderme et le derme au moyen d’une substance photosensibilisante (acide 5-aminolévulinique [ALA], méthyl-5-amino-4-oxopentanoate [MAL, Metvix®]) et de l’irradiation par une lumière rouge à haute énergie. Les taux de cicatrisation sont compris entre 70 et 90% et les résultats esthétiques sont majoritairement jugés “excellents” ou “bons” dans les études. Les inconvénients sont toutefois le temps nécessaire (il faut attendre trois heures entre l’application de la crème et l’irradiation), la douleur et des réactions locales plus importantes (érythème, œdème, pustules, érosions).
Pour simplifier la procédure de traitement, un patch contenant de l’ALA (Alacare®) est également disponible depuis peu.
Une nouvelle variante de la PDT traditionnelle est la PDT dite de jour, qui peut être réalisée de fin avril à fin septembre. Après curetage des croûtes et des hyperkératoses et application d’un écran solaire SPF 20, le MAL est appliqué sans occlusion sur les kératoses actiniques et le patient est invité à rester à l’extérieur pendant 90 à 120 minutes (selon l’exposition au soleil) entre 11 et 16 heures, après environ une demi-heure. Le MAL doit ensuite être rincé. Une étude danoise a montré que les taux de cicatrisation variaient entre 50 et 76% et que la douleur était nettement moins importante, voire inexistante, avec ce type de PDT.
5-fluorouracile topique (Efudix®) : le 5-fluorouracile est un analogue de la pyrimidine qui s’incorpore dans l’ARN et l’ADN en tant qu’antimétabolite et inhibe ainsi la synthèse de cet acide nucléique. En outre, la thymidylsynthétase est inhibée. Le 5-fluorouracile 5% doit être appliqué deux fois par jour pendant deux à quatre semaines, mais d’autres types de dosage sont également utilisés, par exemple un jour sur deux pendant trois semaines, jusqu’à l’autotraitement par le patient. Habituellement, on observe des réactions inflammatoires plus ou moins prononcées pouvant aller jusqu’à l’érosion, la formation de bulles ou la nécrose, ce qui peut finalement être une limite au traitement. Une étude a montré un taux de guérison clinique allant jusqu’à 96%, mais ce taux n’était plus que de 54% après 12 mois.
Le fluorouracile topique à faible dose (0,5 %) associé à l’acide salicylique à 10 % (Actikerall®), appliqué une fois par jour, entraîne généralement moins de réactions inflammatoires cutanées. Cependant, les études ne font état que de 72 à 77% de guérisons complètes.
l’imiquimod (Aldara®) : L’imiquimod est un agoniste spécifique du TLR-7 et provoque la libération d’une série de cytokines (IFN-alpha, IL-1, IL-6, IL-12 et TNF-alpha), ce qui entraîne une augmentation de l’immunité cellulaire avec des propriétés antivirales et antitumorales. La crème est appliquée trois fois par semaine pendant quatre semaines. Dans les études, les taux de guérison complète se situent entre 54 et 69, et les taux de guérison partielle (>75% de réduction) entre 61 et 80%. Des récidives à deux ans ont été observées chez 20% des patients.
Diclofénac dans un gel d’acide hyaluronique (Solaraze®) : Le diclofénac, en tant qu’inhibiteur de COX1 et COX2, freine la prolifération et la néoangiogenèse dans la carcinogenèse et favorise l’apoptose. Le gel est appliqué deux fois par jour pendant 60 à 90 jours. Les taux de réponse se situaient entre 71 et 79, mais les guérisons complètes ne se situaient qu’entre 17 et 50%. Les réactions indésirables (prurit, érythème, hypesthésies et paraesthésies, réactions photoallergiques) sont nettement moins fréquentes qu’avec l’imiquimod ou le 5-fluorouracile.
Ingenol Mebutat (Picato®) : Ce gel dérivé d’une euphorbe, à appliquer localement sur une surface maximale de 25 cm2 pendant trois jours consécutifs seulement, induit un effondrement du potentiel membranaire des mitochondries avec nécrose cellulaire consécutive, ce qui se traduit cliniquement par une dermatite toxique plus ou moins sévère. Des études ont montré des taux de guérison clinique complète allant de 40 à 54,4% et des rémissions partielles allant jusqu’à 83%.
Concevoir un plan de traitement personnalisé
L’aperçu montre qu’il existe aujourd’hui une multitude de possibilités et de modalités de traitement de la kératose actinique. Chaque méthode présente certains avantages, mais aussi des inconvénients. L’objectif doit donc être de concevoir avec le patient un concept de traitement adapté à ses besoins. Tous les patients ne répondent pas à un traitement donné aussi bien qu’un autre. Inversement, une dermatite toxique violente peut être un effet secondaire chez un patient et pas chez un autre. Le premier entretien a une fonction très importante. En tant que dermatologue en cabinet, il est donc essentiel de connaître toutes les options de traitement de la kératose actinique.
Conclusion pour la pratique
- Les kératoses actiniques sont un marqueur des dommages chroniques causés par le soleil et de la carcinogenèse de la peau.
- Le traitement précoce des kératoses actiniques est indiqué.
- Il existe de nombreuses options de traitement des kératoses actiniques.
- L’éducation et un plan de traitement personnalisé sont fondamentaux dans le traitement des kératoses actiniques.
Dr. med. Uwe Hauswirth
Littérature :
- Ligne directrice AWMF de la Société allemande de dermatologie : kératose actinique 2011.
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- Zalaudek I, et al : Dermatoscopy of facial actinic keratosis, intraepidermal carcinoma and invasive squamous cell carcinoma : A progression model J Am Acad Dermatol 2011 (epub ahead of print).
- Wiegell SR, et al : Daylight-mediated photodynamictherapiy of moderateto thick actnic keratoses oft he face and scalp : an randomized multicentre study. Br J Dermatol 2012 ; 166 : 1327-1332.
- Krawtchenko N, et al. : A randomized study of topical 5% imiquimodvs. Topical 5-fluorouracil vs. cryosurgery in immunocompetent patients with actinic keratoses : a comparison of clinical and histological outcomes including 1-year follow-up. Br J Dermatol 2007 ; 157 : 34-40.
InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2014 ; 2(9) : 15-18
