Les allergies respiratoires, notamment la rhinoconjonctivite allergique, sont très fréquentes. Ils touchent principalement la tranche d’âge des 10-30 ans, mais réduisent souvent la qualité de vie des patients plus âgés de manière beaucoup plus sensible. Les principaux déclencheurs sont : Pollen, épithéliums d’animaux, acariens, spores de moisissures, substances professionnelles. Le diagnostic repose sur l’anamnèse et la clinique typiques, les tests cutanés et les déterminations en laboratoire par la détection d’IgE spécifiques (de plus en plus au niveau moléculaire). Les trois piliers de la thérapie sont : La réduction des allergènes, la pharmacothérapie et, en cas de symptômes plus sévères, l’immunothérapie spécifique aux allergènes (hyposensibilisation).
Les allergies respiratoires sont fréquentes et touchent un bon tiers de la population. La pollinose à elle seule touche jusqu’à 20% de la population. S’il s’agissait de maladies infectieuses, on parlerait d’épidémie à proprement parler. Les allergies respiratoires apparaissent le plus souvent entre 15 et 30 ans, mais elles peuvent se manifester plus tôt, par exemple chez les jeunes enfants. L’allergie au pollen peut par exemple entraîner une baisse mesurable des notes à l’école chez les personnes concernées et n’est pas anodine de ce point de vue. Chez les personnes âgées, les allergies respiratoires sont globalement moins fréquentes, mais les patients souffrent souvent beaucoup plus des symptômes correspondants. Au cours des dernières décennies, on a assisté à une augmentation significative. Les causes possibles sont la génétique, les changements de mode de vie avec une charge microbienne modifiée et les habitudes alimentaires, ainsi que les influences climatiques et l’allergénicité accrue du pollen et des autres substances. sensibilité accrue des voies respiratoires aux polluants environnementaux. Dans cet article, nous souhaitons, d’une part, présenter des informations de base sur la clinique, l’évaluation et le traitement des allergies respiratoires et, d’autre part, mettre en évidence de manière sélective quelques nouvelles idées.
L’évaluation des allergies d’inhalation
La clarification se base sur les points suivants :
- Anamnèse et clinique
- Tests cutanés, dans la grande majorité des cas par prick-tests
- Détermination des anticorps IgE spécifiques contre des allergènes individuels ou des panels d’allergènes
- dans les cas incertains, tests de provocation conjonctivaux ou nasaux (par ex. en cas d’allergies professionnelles ; en cas de divergence entre l’anamnèse et les tests cutanés ou les IgE spécifiques ; dans les études).
Anamnèse et clinique
Les symptômes typiques sont la rhinite (avec des éternuements plus de trois fois en peu de temps, une rhinorrhée aqueuse, une respiration nasale gênée et un prurit nasal), la conjonctivite (prurit, rougeur, larmoiement et légère photophobie) et l’asthme bronchique. L’obstruction nasale prolongée s’accompagne souvent d’une diminution, voire d’une suppression de l’odorat (hypo/anosmie) – un symptôme généralement perçu comme très gênant par les patients et un signe d’obstruction nasale.
Alors que la conjonctivite et la rhinite sont plutôt signalées chez les jeunes patients, l’asthme n’apparaît généralement qu’au cours de l’évolution (“changement d’étage”) chez environ un quart des patients. Cela se manifeste souvent uniquement par une augmentation de la toux ou une légère dyspnée d’effort, signes d’une hyperréactivité bronchique. Environ 15 à 25% des patients présentent, en plus des symptômes mentionnés, des allergies alimentaires associées dues à une réactivité croisée entre des structures moléculaires apparentées. Celles-ci se manifestent souvent surtout par des troubles oraux (prurit, brûlure, léger gonflement) lors de la consommation des aliments concernés (p. ex. pommes, noix) – en raison de la sensibilité des allergènes à la chaleur et au suc gastrique, il s’agit plutôt exceptionnellement d’une anaphylaxie.
Symptômes spécifiques aux allergènes
Allergènes saisonniers : il est également typique que les symptômes apparaissent de manière strictement saisonnière, en fonction de la période de floraison, et généralement de manière accrue par temps ensoleillé et venteux. En règle générale, les pollens d’arbres sont les déclencheurs au printemps, les pollens de graminées au début de l’été et les herbacées à la fin de l’été (figure 1). Les changements de conditions climatiques, les nouvelles méthodes d’extraction et les nouvelles importations de plantes peuvent entraîner des modifications importantes de la dispersion du pollen. Nous avons ainsi pu montrer qu’un hybride de l’aulne, appelé aulne pourpre, en partie originaire de Sibérie, fleurit sous nos latitudes jusqu’à deux mois plus tôt que l’aulne indigène et peut ainsi déclencher des symptômes de rhume des foins dès la période de Noël.
Allergènes pérennes : en cas de symptômes persistant tout au long de l’année, les sources d’allergènes les plus probables sont les acariens et, en particulier, les animaux domestiques poilus comme le chat, le chien ou le cochon d’Inde. Les acariens se trouvent principalement dans le matelas et l’oreiller, l’allergène se trouve entre autres dans les excréments et se répand ainsi dans l’environnement sous forme de poussière. Les allergies aux acariens se manifestent donc typiquement le matin au réveil et souvent plus fortement en hiver et en période de chauffage, en raison de la diminution de l’aération. Dans le cas des allergies aux animaux proprement dites, les symptômes apparaissent généralement lors d’un contact direct et sont facilement identifiables. Il faut également penser à des déclencheurs plus rares tels que les plantes d’intérieur (par ex. Ficus benjamina) ou la nourriture pour poissons (larves de moustiques rouges, dans les aliments secs pour poissons d’aquarium) ainsi qu’aux allergènes professionnels tels que la farine, les fleurs, les isocyanates. Les spores de moisissures peuvent provoquer des troubles saisonniers dans l’air extérieur à la fin de l’été (Alternaria), mais aussi toute l’année dans les espaces intérieurs moisis (Fig. 2).
Tests cutanés
Pour les allergènes d’inhalation, le prick-test cutané est la méthode la plus appropriée. En fonction des déclencheurs, environ huit à dix allergènes sont généralement suffisants : pollen de bouleau, de frêne, de graminées et d’armoise, un ou deux acariens, poils de chien, de chat et éventuellement un ou deux autres allergènes d’animaux (par ex. cheval, cochon d’Inde). Les spores de moisissures sont également importantes, mais délicates à tester en prick-test en raison d’extraits souvent insuffisamment standardisés. Un contrôle positif (histamine, codéine) et un contrôle négatif (NaCL) doivent également être testés. Vous trouverez des instructions très détaillées sur la manière de réaliser un prick-test cutané sur www.ck-care.ch/merkblatter.
Déterminations en laboratoire
En alternative ou en complément des tests cutanés, des IgE spécifiques contre un panel d’allergènes ou des allergènes individuels peuvent être déterminés dans le sérum. Les avantages par rapport aux tests cutanés sont l’indépendance par rapport aux médicaments tels que les antihistaminiques et les valeurs objectives, les inconvénients sont la latence jusqu’à ce que les résultats soient disponibles, la réactivité croisée plus élevée et, surtout en cas de tests multiples, les coûts plus élevés. Une compilation des principaux tests de recherche et de confirmation est disponible dans le tableau 1.
Ces dernières années, la détermination des IgE au niveau moléculaire a permis de réaliser de grands progrès dans l’identification des voies de sensibilisation et, en partie, des facteurs d’évaluation du risque. Cette approche est appelée diagnostic moléculaire des allergies ou diagnostic basé sur les composants (CRD). Ici, on détermine par exemple les IgE spécifiques contre l’allergène principal du bouleau (Bet v 1), des graminées (phl p 1/5) ou du chat (Fel d 1). Ainsi, les réactions croisées (tableau 2) entre différents pollens s’expliquent par une sensibilisation à des profilines présentes dans toutes les plantes (comme Phl p 12, Bet v 2, Ole e 2). La détermination des allergènes principaux peut être obtenue lors de la sélection d’extraits pour l’immunothérapie ou pour une détection plus précise d’une allergie au pollen de frêne via l’allergène apparenté du pollen d’olive (Ole e 1).
Ces mesures des IgE moléculaires sont également de plus en plus utiles pour les allergies aux poils d’animaux. Par exemple, les patients sensibilisés aux poils de chat ne sont allergiques aux chats que si les IgE ne sont dirigées que contre Fel d 1 ; mais si les IgE sont dirigées contre les lipocalines, il faut s’attendre à des allergies à la plupart des animaux à poils. Les patients sensibilisés à l’allergène can f 5 du chien, quant à eux, ne sont allergiques qu’aux mâles et non aux femelles (tableau 1).
Le traitement des allergies respiratoires
La thérapie repose sur trois piliers :
- Prévention des allergènes
- traitement médicamenteux, généralement symptomatique
- l’immunothérapie spécifique aux allergènes.
Éviter les allergènes : L’identification de l’agent déclencheur est une première étape importante pour éviter, le cas échéant, le contact correspondant ou du moins le réduire, par exemple en achetant des encasings (housses imperméables aux acariens pour le matelas, l’oreiller et la couette) en cas d’allergie aux acariens de la poussière de maison. En ce qui concerne les allergies aux animaux domestiques, l’interdiction, autrefois presque stricte, s’est quelque peu assouplie chez les personnes atopiques. En l’absence de plaintes concernant son propre animal de compagnie, il est souvent préférable de le garder afin de pouvoir maintenir la tolérance établie. Il existe en outre des indications selon lesquelles la détention d’un chien pourrait même avoir un effet préventif contre les allergies dans certaines conditions.
Pharmacothérapie des allergies d’inhalation : les antihistaminiques oraux, également appelés bloqueurs H1 (AH1), jouent un rôle central. Aujourd’hui, il convient d’utiliser principalement des AH1 non ou peu sédatifs de deuxième ou troisième génération, car ils altèrent moins la qualité du sommeil. Avec les anciens antihistaminiques fortement sédatifs (tels que la clémastine ou le dimétindène), il a été démontré que les résultats scolaires des enfants, par exemple, diminuaient jusqu’à 10% en plus de l’allergie au pollen. Les AH1 sous forme de gouttes peuvent être utilisées dès l’âge de six ans, parfois même dès deux ans ou plus tôt. Les stéroïdes nasaux topiques sont également indiqués, surtout en cas de troubles rhinitiques, car ils traitent très efficacement l’obstruction nasale s’ils sont utilisés suffisamment longtemps, pendant plusieurs jours. Les produits combinés avec des bloqueurs H1 topiques supplémentaires déploient leur effet un peu plus rapidement, ce qui peut augmenter l’observance. Les vasomimétiques topiques ont une action très rapide, mais ne doivent être utilisés que pendant une courte période en raison du risque de privinisme.
Les stabilisateurs de mastocytes sont souvent très utiles. En cas de symptômes asthmatiques, des bêtamimétiques ou des stéroïdes inhalés, des antagonistes des leucotriènes et, dans les formes allergiques sévères, l’omalizumab, un antagoniste des IgE, peuvent être envisagés en fonction de l’ampleur des symptômes et des directives du GINA (Global Initiative for Asthma). D’autres biothérapies (anti-IL-5 ou anti-IL-13) sont en cours d’essais cliniques et devraient bientôt être utilisées dans certaines sous-formes d’asthme.
Immunothérapie spécifique aux allergènes : l’immunothérapie, également appelée hypo- ou désensibilisation, est le traitement causal de nombreuses allergies par inhalation et est indiquée en cas de rhinoconjonctivite modérée à sévère et/ou d’asthme bien contrôlé. Chez les patients bien sélectionnés – dans ce cas, outre une anamnèse précise, le diagnostic moléculaire des allergies peut souvent aider – on peut s’attendre à des chances de succès de plus de 80% pour les allergies au pollen. La quantité d’allergène utilisée doit être suffisamment élevée, l’importance de l’adjuvant est également de plus en plus reconnue. Outre l’immunothérapie sous-cutanée, qui a fait ses preuves, la forme d’application sublinguale, notamment sous forme de comprimés, s’est imposée ces dernières années comme une alternative (par ex. en cas d’allergie aux pollens de graminées). Pour les allergies aux acariens ou aux épithéliums d’animaux, il existe également aujourd’hui des schémas tout à fait efficaces, actuellement encore principalement par voie sous-cutanée. De nouvelles approches par des adjuvants améliorés ou d’autres voies d’application (épicutanée, intralymphatique) sont actuellement étudiées de manière intensive dans le cadre d’essais cliniques et pourraient éventuellement optimiser la durée ou la fréquence du traitement.
Littérature complémentaire :
- Canonica GW, et al : A WAO – ARIA – GA²LEN consensus document on molecular-based allergy diagnostics. World Allergy Organ J 2013 ; 6(1) : 17-29.
- Konradsen JR, et al : Allergy to furry animals : New insights, diagnostic approaches, and challenges. J Allergy Clin Immunol 2015 ; 135(3) : 616-625.
- Imhof K, et al. : Allergie au pollen de frêne : détection fiable de la sensibilisation sur la base des IgE à l’olé e 1. Allergo J Int 2014 ; 23(3) : 78-83.
- Chung CH, et al : Cetuximab-induced anaphylaxis and IgE specific for galactose-alpha-1,3-galactose. N Engl J Med 2008 ; 358(11) : 1109-1117.
- Roduit C, et al : Développement de la dermatite atopique en fonction de l’âge de début et association avec des expositions précoces. J Allergy Clin Immunol 2012 Jul ; 130(1) : 130-136.
- Pfaar O, et al : Guideline on allergen-specific immunotherapy in IgE-mediated allergic diseases. Allergo J Int 2014 ; 23 : 282-319.
- Gassner M, Gehrig R, Schmid-Grendelmeier P : Hay Fever as a Christmas Gift. N Engl J Med 2013 ; 368(4) : 393-394.
- Wüthrich B, et al : Prévalence de l’atopie et des maladies allergiques respiratoires dans la population SAPALDIA d’Eldery. Int Arch Allergy Immunol 2013 ; 162 : 143-148.
Liens web utiles :
- Données polliniques actuelles pour la Suisse et l’étranger :
www.pollenundallergie.ch - Informations actualisées pour les patients/personnes concernées :
www.aha.ch - Liens vers des formations et du matériel d’information sur l’allergologie en médecine de premier recours via le Centre Christine-Kühne pour la recherche et l’éducation sur les allergies CK-CARE : www.ck-care.ch
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2016 ; 26(3) : 10-13
