Ce serait un rêve : identifier les patients au stade précoce de la polyarthrite rhumatoïde (pré-RA) et empêcher la maladie de se manifester grâce à une contre-attaque efficace. Est-ce réaliste ? Lors d’un symposium organisé pendant le congrès de la European League Against Rheumatism (EULAR) en juin 2017 à Madrid, les opportunités ont été discutées dans différents groupes à risque.
“Prédire avec précision l’évolution d’une maladie est considéré comme le Saint Graal de la recherche sur les facteurs de risque”, a déclaré le Dr Diane van der Woude de l’hôpital universitaire de rhumatologie de Leiden aux Pays-Bas. Dans le cas d’une maladie relativement rare comme la polyarthrite rhumatoïde (PR), dont la prévalence est d’environ 1%, la prédiction, du moins dans la population générale, devient un tour de force qui a peu de chances d’aboutir. Dans le cadre de l’étude sur la santé des infirmières, on a essayé d’évaluer le risque de PR à l’aide de facteurs génétiques et environnementaux ainsi que d’auto-anticorps dans le sang, a rapporté van der Woude, mais avec un succès limité. “Lorsque le risque de maladie est très faible, il faut un biomarqueur incroyablement bon”, a souligné la rhumatologue. C’est pourquoi les stratégies de prévention se concentrent actuellement sur les groupes de personnes présentant des signes et des symptômes de maladie rhumatologique.
L’EULAR distingue six phases dans le développement de la PR [1] (tableau 1). Les phases A et B caractérisent un risque accru dû à des facteurs génétiques et environnementaux. Plus de 100 facteurs de risque génétiques de la PR ont été identifiés à ce jour, principalement des variantes du système HLA (human leucocyte antigen), a indiqué le Dr René Toes, également basé à Leiden. Selon van der Woude, la part génétique dans l’apparition de la PR est estimée à environ 40%. Selon eux, il ne faut pas seulement tenir compte des risques liés à certaines variantes génétiques, mais aussi des effets protecteurs. Parmi les facteurs environnementaux, le tabagisme est le plus important, en particulier chez les patients séropositifs. L’influence du tabagisme sur le risque global est estimée à %-35%. D’autres facteurs susceptibles d’augmenter le risque de PR sont le faible niveau d’éducation, le poids élevé à la naissance, l’obésité, la pollution, les facteurs hormonaux et la périodontite. Une consommation modérée d’alcool et l’allaitement peuvent avoir un effet protecteur [2].
C’est surtout une publication sur le lien possible entre la périodontite et la PR l’année dernière qui a fait grand bruit [3]. On a supposé que la bactérie Aggregatibacter actinomycetemcomitans, souvent détectée dans la cavité buccale des patients atteints de parodontite et sécrétant la leucotoxine A (LtxA), pouvait déclencher des processus auto-immuns, a rapporté van der Woude. En effet, des anticorps anti-LtxA ont déjà été détectés chez des patients atteints de PR, mais selon une étude récente, il n’est pas clair si les LtxA jouent réellement un rôle dans le développement de l’auto-immunité.
L’auto-immunité systémique caractérise la phase C du développement de la PR. Les auto-anticorps tels que les ACPA (Anti-Citrullinated Protein Antibodies) peuvent souvent être détectés des années avant le développement des symptômes de la PR, a rapporté Toes, mais ils sont également trop peu spécifiques pour prédire la PR. Il y a probablement deux étapes associées aux auto-anticorps dans le développement de la PR. Dans la première phase, la formation d’ACPA peut être due à des facteurs environnementaux. Ce n’est qu’au cours de la deuxième phase, déclenchée par une interaction avec les molécules HLA, que la progression vers la PR se met en place. Il faut savoir que les auto-anticorps, y compris le facteur rhumatoïde, ne sont détectés que chez 60 à %–70% des patients atteints de PR.
Les efforts de prévention semblent prometteurs chez les patients qui ont déjà des symptômes rhumatologiques (phase D) ou qui ont développé une arthrite non encore classifiable (phase E) et qui développent souvent une PR manifeste par la suite (phase F).
Selon l’EULAR, en cas de suspicion clinique d’arthralgie, les critères suivants plaident en faveur d’un risque élevé de progression, selon van der Woude :
- Symptômes dans les articulations de base des doigts
- (articulations MCP) ou sensibilité à la pression
- Raideur matinale >60 minutes
- Symptômes les plus forts le matin
- Difficulté à serrer le poing
- Parents au premier degré atteints de PR.
Un modèle prédictif de la PR, développé aux Pays-Bas et basé sur 9 biomarqueurs, dont principalement des critères cliniques (début des symptômes <12 mois, symptômes dans les membres supérieurs et inférieurs, intensité de la douleur VAS >50 mm, articulations enflées) et des paramètres de laboratoire (facteur rhumatoïde, ACPA positif), a également fait ses preuves. Les patients ayant un score élevé avaient un risque très élevé de développer une PR manifeste au cours des un à cinq ans suivants, a rapporté le Dr Kevin Deane de l’Université de Californie à Aurora. Il a recommandé d’intervenir précocement auprès de ces patients afin de prévenir ou du moins de retarder le développement de la PR.
Les interventions sur le mode de vie, telles que l’arrêt du tabac, figurent en tête de liste, mais l’apport d’acides gras oméga-3 pourrait également avoir un effet bénéfique, selon Deane. L’utilisation de médicaments classiques contre la PR, tels que le méthotrexate (MTX) et l’hydroxychloroquine, voire de médicaments biologiques, est déjà examinée dans le cadre d’études menées chez des patients présentant un risque nettement accru de PR. Une méta-analyse des données de 7 essais contrôlés randomisés portant sur un total de 800 patients atteints d’arthrite indifférenciée ou d’arthralgies ACPA-positives a documenté les bénéfices d’un traitement d’un an par MTX, méthylprednisone, bloqueur du TNF, abatacept ou rituximab. Le risque de PR à la fin de l’étude, après un an, a été réduit de 28% en moyenne dans les groupes sous traitement par rapport au placebo [4].
L’étude StopRA est actuellement en cours aux États-Unis chez des patients présentant des taux d’APCA au moins deux fois plus élevés et un risque estimé à 50% de développer une PR au cours des trois prochaines années. Les patients du groupe verum sont traités par hydroxychloroquine pendant un an, puis le risque de PR est suivi pendant deux années supplémentaires par rapport au groupe témoin. Il y a un espoir de réinitialiser le système immunitaire grâce à l’immunothérapie temporaire, a déclaré Deane. Les premières données sont encourageantes, mais d’autres études et davantage de connaissances sur la physiopathologie de la PR sont nécessaires.
Source : EULAR 2017, Madrid ; Session “From pre-RA to established RA”, 16 juin 2017
Littérature :
- Gerlag DM et al : EULAR recommendations for terminology and research in individuals at risk of rheumatoid arthritis : report from the Study Group for Risk Factors for Rheumatoid Arthritis. Ann Rheum Dis 2012 ; 71 : 638-641.
- Karlsson EW et al : Strategies to predict rheumatoid arthritis development in at-risk populations. Rheumatology 2016 ; 55(1) : 6-15.
- Konig MF et al : Aggregatibacter actinomycetemcomitans-induced hypercitrullination links periodontal infection to autoimmunity in rheumatoid arthritis. Sci Transl Med 2016 ; 8(369) : 369ra176.
- Hilliquin S et al : Early therapeutic intervention for pre-rheumatoid arthritis (pre-ra) patiens significantly reduces risk of ra. EULAR 2017 ; Abstract OP0011.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(7) : 40-41
