Sarebbe un sogno: riconoscere i pazienti nelle prime fasi dell’artrite reumatoide (pre-RA) e prevenire la manifestazione della malattia attraverso contromisure efficaci. Anche questo è realistico? In un simposio durante il congresso della Lega Europea contro il Reumatismo (EULAR) a Madrid nel giugno 2017, sono state discusse le opportunità nei diversi gruppi di rischio.
“La previsione accurata dello sviluppo della malattia è considerata il Santo Graal della ricerca sui fattori di rischio”, ha detto la dottoressa Diane van der Woude della Clinica Reumatologica dell’Università di Leiden, nei Paesi Bassi. Con una malattia relativamente rara come l’artrite reumatoide (RA), con una prevalenza di circa l’1%, la previsione, almeno nella popolazione generale, diventa un’impresa che difficilmente può riuscire. Nei partecipanti al Nurses’ Health Study, sono stati fatti dei tentativi per stimare il rischio di RA in base a fattori genetici e ambientali e agli autoanticorpi nel sangue, ha riferito van der Woude, ma con un successo limitato. “Con un rischio di malattia molto basso, è necessario un biomarcatore incredibilmente buono”, ha sottolineato il reumatologo. Pertanto, le strategie di prevenzione si concentrano attualmente su gruppi di persone con segni e sintomi di una malattia reumatologica.
L’EULAR distingue sei fasi nello sviluppo dell’AR [1] (Tabella 1) . Le fasi A e B indicano un rischio maggiore dovuto a fattori genetici e ambientali. Finora sono stati identificati più di 100 fattori di rischio genetici per l’AR, soprattutto varianti nel sistema HLA (antigene leucocitario umano), ha riferito il Dr. René Toes, anch’egli operante a Leiden. Il contributo genetico all’insorgenza della RA è stimato intorno al 40%, secondo van der Woude. Secondo la dottoressa, non bisogna prendere in considerazione solo i rischi di alcune varianti genetiche, ma anche gli effetti protettivi. Tra i fattori ambientali, il fumo ha la massima importanza, soprattutto nei pazienti sieropositivi. L’influenza del fumo sul rischio complessivo è stimata tra il %-35%. Altri fattori che potrebbero aumentare il rischio di RA sono il basso livello di istruzione, l’alto peso alla nascita, l’obesità, l’inquinamento ambientale, i fattori ormonali e la parodontite. Il consumo moderato di alcol e l’allattamento al seno possono avere un effetto protettivo [2].
In particolare, l’anno scorso ha fatto scalpore una pubblicazione sul possibile legame tra parodontite e RA [3]. Si sospettava che il batterio Aggregatibacter actinomycetemcomitans, che si trova spesso nella cavità orale dei pazienti affetti da parodontite e secerne la leucotossina A (LtxA), potesse innescare i processi autoimmuni, ha riferito van der Woude. In effetti, gli anticorpi anti-LtxA sono già stati rilevati nei pazienti con RA; tuttavia, secondo l’ultimo studio, non è ancora chiaro se LtxA svolga effettivamente un ruolo nello sviluppo dell’autoimmunità.
L’autoimmunità sistemica caratterizza la fase C dello sviluppo della RA. Gli autoanticorpi come gli ACPA (anticorpi anti-proteine citrullinate) possono spesso essere rilevati anni prima che si sviluppino i sintomi della RA, ha riferito Toes, ma sono anche troppo aspecifici per prevedere la RA. Ci sono probabilmente due fasi associate agli autoanticorpi nello sviluppo della RA. Nella prima fase, la formazione di ACPA può avvenire a causa di fattori ambientali. Solo nella seconda fase, che è innescata da un’interazione con le molecole HLA, si avvia l’ulteriore progressione verso la RA. Va notato che gli autoanticorpi, compreso il fattore reumatoide, vengono rilevati solo nel %–70% dei pazienti con RA.
Gli sforzi di prevenzione sembrano promettenti nei pazienti che hanno già sintomi reumatologici (fase D) o che hanno sviluppato un’artrite che non è ancora classificabile (Fase E) è presente e che spesso sviluppano una RA manifesta nel corso successivo (fase F).
Se si sospetta clinicamente un’artralgia, i seguenti criteri indicano un alto rischio di progressione, secondo l’EULAR, dice van der Woude:
- Sintomi nelle articolazioni metacarpo-falangee
- (articolazioni MCP) o sensibilità alla pressione
- Rigidità mattutina >60 minuti
- I sintomi più forti al mattino
- Difficoltà a stringere il pugno
- Parenti di primo grado con RA.
Un modello di previsione della RA, sviluppato nei Paesi Bassi e basato su 9 biomarcatori, che include soprattutto criteri clinici (insorgenza dei sintomi <12 mesi, sintomi alle estremità superiori e inferiori, intensità del dolore VAS >50 mm, articolazioni gonfie) e parametri di laboratorio (fattore reumatoide, ACPA-positivo), si è dimostrato efficace. I pazienti con punteggi elevati avevano un rischio molto alto di sviluppare una RA manifesta nei successivi 1-5 anni, ha riferito il dottor Kevin Deane dell’Università della California ad Aurora. Ha raccomandato un intervento precoce in questi pazienti per prevenire o almeno ritardare lo sviluppo della RA.
Gli interventi sullo stile di vita, come la cessazione del fumo, sono in cima alla lista, e anche l’assunzione di acidi grassi omega-3 può avere un effetto benefico, dice Deane. Gli studi stanno già esaminando l’uso di farmaci classici per la RA, come il metotrexato (MTX) e l’idrossiclorochina, e anche i biologici, nei pazienti con un rischio significativamente aumentato di RA. Una meta-analisi dei dati di 7 studi controllati randomizzati su un totale di 800 pazienti con artrite indifferenziata o artralgie positive all’ACPA ha documentato il beneficio di un anno di terapia con MTX, metilprednisone, con un bloccante del TNF, abatacept o rituximab. Il rischio di RA alla fine dello studio, dopo un anno, è stato ridotto di una media del 28% nei gruppi verum rispetto al placebo [4].
Negli Stati Uniti, è attualmente in corso lo studio StopRA nei pazienti con livelli di APCA elevati di almeno due volte e un rischio stimato del 50% di sviluppare l’AR nei tre anni successivi. I pazienti del gruppo verum sono trattati con idrossiclorochina per un anno, dopodiché il rischio di RA viene osservato per altri due anni rispetto al gruppo di controllo. C’è la speranza di ottenere un reset del sistema immunitario attraverso l’immunoterapia temporanea, ha detto Deane. I dati iniziali sono fiduciosi, ma sono necessari ulteriori studi e maggiori conoscenze sulla fisiopatologia della RA.
Fonte: EULAR 2017, Madrid; Sessione “Dalla pre-RA alla RA conclamata”, 16 giugno 2017
Letteratura:
- Gerlag DM et al: Raccomandazioni dell’EULAR per la terminologia e la ricerca nei soggetti a rischio di artrite reumatoide: rapporto del Gruppo di studio sui fattori di rischio per l’artrite reumatoide. Ann Rheum Dis 2012; 71: 638-641.
- Karlsson EW et al: Strategie per prevedere lo sviluppo dell’artrite reumatoide nelle popolazioni a rischio. Reumatologia 2016; 55(1): 6-15.
- Konig MF et al: L’ipercitrullinazione indotta da Aggregatibacter actinomycetemcomitans collega l’infezione parodontale all’autoimmunità nell’artrite reumatoide. Sci Transl Med 2016; 8(369): 369ra176.
- Hilliquin S et al: L’intervento terapeutico precoce per i pazienti con artrite pre-reumatoide (pre-ra) riduce significativamente il rischio di ra. EULAR 2017; Abstract OP0011.
PRATICA GP 2017; 12(7): 40-41
