Ce n’est qu’en s’intéressant à la polyarthrite rhumatoïde et à toutes ses facettes que l’on réalise à quel point cette maladie peut être variée et qu’elle intervient de tant de façons en dermatologie. La polyarthrite rhumatoïde présente non seulement ses nodules et signes associés classiques, mais aussi des dermatoses neutrophiliques associées, des maladies auto-immunes, des dermatoses pondérées TH-1 et, en dernier lieu, des effets secondaires du traitement médicamenteux, qui vont des allergies aux intolérances et à l’auto-immunité induite. Le panorama s’ouvre ici.
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie multisystémique qui affecte non seulement l’appareil locomoteur, mais aussi d’autres organes, et qui contribue à provoquer des inflammations systémiques et des inflammations cutanées par le biais d’anticorps circulants. La classification et le diagnostic sont établis à l’aide des critères EULAR/ACR, qui mesurent l’atteinte articulaire et les anticorps anti-CCP, les facteurs rhumatoïdes et la CRP, comme indiqué dans le tableau 1 [1]. Mais les manifestations vont individuellement bien au-delà et la peau, l’auto-immunité, le système immunitaire inné (innate immune system) et les médicaments ou leur immunosuppression jouent un grand rôle (Fig. 1).
La PR est une maladie multisystémique avec un décalage TH-1 et un pool de cytokines qui présente une augmentation de l’IL-6, de l’IL-1β, du TNFα et de l’IL-17 [2]. De plus, il existe déjà des chevauchements sur une base génétique avec l’arthrite psoriasique, le diabète de type 1, le lupus érythémateux disséminé, moins avec la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse et la sclérose en plaques. Des loci dits de susceptibilité sont partagés avec ces maladies auto-immunes (TNFAIP, IL-2/IL-21, PTPN22).
RA : TH-1 et autres maladies auto-immunes
La PR ne partage pas seulement des allèles génétiques avec d’autres maladies, mais elle est aussi souvent associée à d’autres maladies auto-immunes en raison d’un profil de réponse immunitaire TH-1 favorable.
Je voudrais tout d’abord mentionner ce que l’on appelle le syndrome de Rhupus, un chevauchement entre la polyarthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux, souvent accompagné d’anticorps des deux maladies, d’une photosensibilité et d’une implication spécifique du lupus dans les organes internes, en particulier le cœur et les reins, y compris le foie. Vascularite. Cependant, il arrive que le lupus érythémateux n’implique que la peau, comme les lésions discoïdes, la variante cutanée subaiguë ou la panniculite lupique, sans remplir les critères d’un lupus systémique [3].
Le chevauchement de la PR avec d’autres collagénoses n’est pas rare non plus (syndrome des anticorps anti-phospholipides, MCTD, syndrome de Sjeogren). Il est également possible de l’associer au psoriasis vulgaire, un représentant typique d’une maladie TH. D’une manière générale, il convient d’avancer dans la distinction entre la PR et l’arthrite psoriasique, que ce soit radiologiquement avec l’atteinte typique des articulations périphériques des doigts dans le psoriasis ou la recherche de signes cliniques évocateurs d’un psoriasis vulgaire (taches d’huile des ongles ; plaques dépassant le bord des cheveux, histopathologie).
Il convient également de mentionner l’association fréquente avec des maladies cutanées bulleuses auto-immunes telles que la pemphigoïde bulleuse, le pemphigus vulgaire et l’épidermiolyse bulleuse acquise.
Dermatoses également déclenchées par le “système immunitaire inné”, la réponse immunitaire innée
Étant donné que la PR est fortement alimentée par l’activité du système immunitaire inné, donc pas seulement par des auto-anticorps, nous trouvons une association fréquente avec ce que l’on appelle les dermatoses neutrophiliques, que l’on qualifie aussi volontiers d’auto-inflammatoires. Elles comprennent des dermatoses inflammatoires telles que le pyoderma gangrenosum, l’érythème noueux, l’érythème élevé et diurne et le syndrome de Sweet. Dans ce dernier cas, qui n’est pas rare chez les patients atteints de PR, les personnes concernées souffrent de symptômes généraux tels que fièvre, fatigue, gonflement des ganglions lymphatiques, forte augmentation de la baisse et neutrophilie dans la formule sanguine, ce qui fait souvent penser à un processus infectieux. Cependant, l’apparition de plaques très succulentes, très érythémateuses et bleutées sur le visage, le cou et le haut du tronc sont évocatrices (Fig. 2). Le diagnostic est posé grâce à l’histopathologie, à l’association des différents symptômes et à l’absence d’infection. Le syndrome de Sweet est très sensible aux stéroïdes.
Le diagnostic d’un pyderma gangrenosum et son traitement sont également délicats, premièrement parce que l’histopathologie est mal caractérisée et deuxièmement parce qu’il n’existe pas de tests de laboratoire appropriés. Il est très inflammatoire et survient souvent alors que le patient est déjà immunodéprimé. Il faut alors souvent passer à des stéroïdes à haute dose et/ou à la ciclosporine, avec une très longue phase de décroissance.
Manifestations typiques ou spécifiques de la PR
Parmi les modifications cutanées typiques de la PR, il existe des maladies cutanées très distinctes et des modifications déclenchées par les facteurs rhumatoïdes eux-mêmes. Les plus connus sont les nodules rhumatoïdes, qui apparaissent chez 20% des patients, le plus souvent au coude, à l’oreille, aux mains, au niveau sacré, généralement à proximité des articulations et surtout dans les formes sévères de PR. (Fig. 3). Les nodules rhumatoïdes sont probablement dus à une vascularite. Histopathologiquement, ils sont caractérisés par une petite zone de nécrobiose et beaucoup de poussière nucléaire, ainsi qu’une inflammation riche en neutrophiles ; cliniquement, on trouve généralement des nodules de la taille d’une noix, de couleur rose ou chair. De plus, on observe parfois des fibroses sous-cutanées en forme de bande dans l’environnement immédiat.
Les papules rhumatoïdes, en revanche, sont généralement très petites et peuvent être trouvées sur les doigts. Celles-ci sont généralement indolores. La dermatite interstitielle granulomateuse avec plaques se caractérise par de grandes zones faiblement érythémateuses ressemblant à des cartes géographiques avec des bords en forme de bande. Elle est typiquement associée à la polyarthrite rhumatoïde (Fig. 4). Elle est traitée par des stéroïdes par voie topique et par l’hydroxychloroquine et la dapsone par voie systémique [4].
Une autre affection cutanée typiquement associée à la PR est la granulomatose neutrophilique palissadique, qui se manifeste par des maculopapules et des plaques plutôt sombres sur les coudes, le bord des mains ou le dos ; cette dermatose n’est pas toujours facile à distinguer de l’affection décrite précédemment. Ici aussi, comme dans la dermatite granulomateuse interstitielle, l’hyperactivité du système immunitaire inné est déclenchante et la réponse aux stéroïdes internes est évidente [5].
D’autres caractéristiques de la peau dans la PR sont des atrophies cutanées qui ne sont pas seulement dues aux stéroïdes, comme une onychodystrophie avec des stries longitudinales, mais aussi une hyperpigmentation de la peau, un lymphœdème des membres supérieurs ainsi qu’une amylose secondaire avec atteinte des reins, du foie et de la rate (tab. 2).
Enfin, les facteurs rhumatoïdes eux-mêmes entraînent une vascularite qui peut se manifester sur la peau et, en raison des propriétés cryoglobulines des facteurs rhumatoïdes, peut également se présenter sous la forme d’une livedovascularite et d’un purpura palpable.
Effets secondaires, allergie et intolérance aux médicaments
Les effets secondaires des médicaments ingérés ou injectés varient naturellement en fonction du mode d’action de ces substances. Il s’agit en premier lieu de l’effet secondaire de l’immunosuppression, qui peut être multiple avec les anciennes préparations comme le méthotrexate et l’azathioprine et qui concerne surtout le système de défense cellulaire, y compris la défense contre les carcinomes cutanés.
Avec les médicaments dits biologiques, les risques d’infection sont moindres, mais il faut noter une faiblesse particulière vis-à-vis de la défense contre la tuberculose et les lymphomes et ce, surtout avec les bloqueurs du TNFα. Ils peuvent également induire toute une série d’autres effets secondaires. Le premier d’entre eux est certainement le psoriasis paradoxal sous blocage du TNFα (fig. 6) [6], qui est dû à la surpondération soudaine du système immunitaire inné et peut également présenter une note fortement neutrophile, voire pustuleuse. En outre, le déclenchement d’une dermatomyosite a également été décrit. En outre, de véritables réactions allergiques de type immédiat, allant jusqu’à l’anaphylaxie, se produisent régulièrement. En fin de compte, le déclenchement d’un lupus érythémateux par ces substances n’est pas rare. Cela concerne principalement l’infliximab et l’adalumimab. J’ai examiné huit personnes de la dernière préparation, qui présentaient toutes des symptômes de lupus très atypiques et peu nombreux, notamment une photosensibilité et une vascularite prédominantes, mais on a également observé le développement d’une panniculite lupique. La détection d’anticorps anti-Histone est souvent réussie [7].
Les réactions d’intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), en particulier les inhibiteurs de la Cox-1, sont certainement beaucoup plus fréquentes et peuvent conduire à l’urticaire, à l’asthme bronchique et à l’anaphylaxie chez les individus concernés et en fonction de leur prédisposition génétique. Ceci est dû à une pondération de la dégradation de ces préparations par la voie de la cycloxigénase avec accumulation de bradykinines. Typiquement, tous les analgésiques de ce groupe peuvent provoquer des symptômes en fonction de la quantité : Aspirine, diclofénac, ibuprofène, novamine sulfone et acide méfénamique. En général, les inhibiteurs de la Cox-2 (par exemple le célécoxib) et le paracétamol, qui n’a que 10% d’activité sur la Cox-1 (4% des personnes intolérantes aux AINS ne peuvent cependant pas prendre de paracétamol), ainsi que les opiacés et les opioïdes, ne sont pas pris en compte. Il convient toutefois de les tester.
Des réactions allergiques aux analgésiques sont également possibles, généralement sous la forme d’une réaction médicamenteuse de type tardif : aux antirhumatismaux, au méthotrexate, moins aux produits biologiques.
En outre, des réactions photoallergiques sont également décrites avec divers immunosuppresseurs (MTX, azathioprine) (fig. 8) ; mais ces réactions sont également connues pour le diclofénac, l’ibuprofène, le piroxicam et la dapsone et ne sont généralement découvertes qu’après un travail allergologique presque de détective et des tests de provocation par UV.
Conclusion
La polyarthrite rhumatoïde présente de nombreux recoupements avec la dermatologie et l’allergologie, qui se manifestent de différentes manières, soit par l’induction du système immunitaire inné avec le développement de maladies neutrophiliques, soit par des recoupements et des associations avec d’autres maladies auto-immunes et dermatoses auto-immunes. A cela s’ajoutent des manifestations et des infections cutanées dues à l’immunosuppression et à l’intolérance ou à l’allergie dans le traitement.
Littérature :
- Müller R, et al. : Critères de classification ou de diagnostic des maladies rhumatismales. Pharmacum healthcare marketing gmbh, Imprimerie Emmensee. 2e édition 2011.
- McInnes IB, et al : Cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Nature Reviews Immunology 2007 June 7 : 429-442.
- Panush RS, et al : Syndrome de “Rhupus”. Arch Intern Med. 1988 juillet ; 148(7) : 1633-6.
- Tomasini C, et al : Dermatite interstitielle granulomateuse avec plaques. J Am Acad Dermatol 2002;46:892-9.
- Sangueza OP, et al : Dermatite granulomateuse neutrophilique palissée dans la dermatite rhumatoïde. J Am Acad Dermatol 2002;47 : 251-7.
- Joyau C, et al. : Traitement anti-tumour necrosis factor alpha et risque accru de psoriasis de novo : est-ce vraiment un effet secondaire paradoxal ? Clin Exp Rheumatol. 2012 Sep-Oct ; 30 : 700-706.
- Anliker M, et al : Lupus-like features and lupus erythematodes induced by adalimumab. Caractérisation dans une série de 5 patients. Poster réunion annuelle SSDV 2011.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2016 ; 26(5) : 18-22
