Une mise à jour pour le médecin généraliste

L’incontinence urinaire est l’une des pathologies les plus courantes chez la femme. Ainsi, la prévalence de l’incontinence urinaire est de 17% chez les femmes âgées de 30 à 49 ans, de 23% entre 60 et 79 ans et peut atteindre plus de 50% chez les personnes de plus de 80 ans [1]. On parle de maladie lorsque l’incontinence entraîne des problèmes d’hygiène et sociaux. L’incontinence déstabilise, affecte la qualité de vie et peut aller jusqu’à entraîner un retrait de la vie sociale. Elle entraîne également des coûts élevés, en particulier dans les soins aux personnes âgées. Le médecin généraliste joue déjà un rôle clé dans la prophylaxie efficace, mais aussi dans le dépistage précoce de la maladie et la mise en place d’un traitement de base, ainsi que dans la collaboration interdisciplinaire avec les urogynécologues et les spécialistes de l’incontinence.

Par peur d’uriner fréquemment, les personnes concernées réduisent souvent leur consommation d’eau. La déshydratation qui en résulte peut entraîner des vertiges, des maux de tête, des états confusionnels, voire des chutes. La réduction de la quantité de boisson entraîne une diminution de la capacité de la vessie et une plus grande concentration de l’urine, ce qui entraîne des troubles de la vessie irritable.

Les problèmes d’incontinence sont encore trop rarement abordés ; par les patients par honte, par les médecins par une certaine impuissance. Les différentes formes d’incontinence urinaire sont abordées ci-dessous.

Formes d’incontinence urinaire

Les deux formes d’incontinence les plus courantes chez la femme sont l ‘incontinence d’effort (jusqu’à 50%) et l ‘incontinence hyperactive de la vessie/d’urgence (20-30%), bien que les formes mixtes soient fréquentes (20%). Les formes d’incontinence plus rares sont l’incontinence par regorgement, par exemple en raison d’une obstruction (prolapsus, postopératoire) ou d’une dénervation périphérique de la vessie (<10%), l’incontinence réflexe, par exemple en raison de la sclérose en plaques, de la maladie d’Alzheimer, de la démence ou de la maladie de Parkinson (<10%) et l’ incontinence extra-urétrale, par exemple en cas de fistule vésico-vaginale.

Dans cet article, nous nous concentrerons sur les deux formes d’incontinence les plus courantes dans la pratique de la médecine générale – l’incontinence d’effort et l’incontinence d’urgence, ainsi que leurs formes mixtes.

Incontinence d’effort : Une perte d’urine lors d’un effort physique – en toussant, en éternuant, en riant, en soulevant une charge ou en faisant du sport – est appelée incontinence d’effort (anciennement incontinence de stress). Cette forme d’incontinence urinaire se caractérise par une faiblesse du plancher pelvien, c’est-à-dire de l’urètre. une pression de fermeture de l’urètre trop basse par rapport à la pression intravésicale. Selon le degré de gravité de l’incontinence, l’urine est alors perdue sous forme de gouttes, d’éclaboussures ou de flots.

La classification d’Ingelman-Sundberg, couramment utilisée dans la littérature, s’appuie sur des critères anamnestiques et classe l’incontinence d’effort en trois niveaux de gravité :

Grade I : fuites d’urine en toussant, en éternuant et en riant
Grade II : fuites d’urine en soulevant des charges lourdes, en montant des escaliers ou en marchant
Grade III : Pertes d’urine en position debout, mais pas en position couchée.
Pour la pratique clinique quotidienne, la classification de Schüssler et Alloussi avec test de la toux en cas de vessie remplie a fait ses preuves :
Degré I : gouttes en position debout, pas d’urine ou de gouttes en position couchée
Degré II : jet en position debout, pas d’émission d’urine ou de gouttes en position couchée
Grade III : en position debout ou couchée.

Les causes de l’affaiblissement des muscles et des tissus conjonctifs sont multiples. Les accouchements, l’obésité, les fortes augmentations de la pression intra-abdominale dues à une toux chronique ou à la constipation entraînent une surcharge des muscles du plancher pelvien. Le manque d’entraînement du plancher pelvien, l’atrophie des tissus due à une carence hormonale et les changements dégénératifs liés à l’âge peuvent également y contribuer.

Vessie hyperactive (incontinence d’urgence, vessie irritable) : L’incontinence d’urgence, en revanche, est une perte incontrôlée d’urine due à un besoin impérieux d’uriner.

L’incontinence d’urgence peut se produire dans le cadre du syndrome de la vessie hyperactive (OAB, “overactive bladder”). Selon l’ICS (International Continence Society), celle-ci est définie comme un ensemble de symptômes typiques comprenant un besoin impérieux d’uriner, une pollakiurie et une nycturie, qui peuvent être accompagnés de fuites urinaires (OAB “wet”) ou non (OAB “dry”) [2].

Sur le plan physiopathologique, l’incontinence d’urgence est généralement due à une hyperactivité du détrusor. L’hyperactivité du détrusor dépend à son tour de différents facteurs, mais elle est le plus souvent idiopathique. Les autres causes sont le comportement alimentaire et la consommation d’alcool, les infections urinaires et génitales récurrentes, un déficit hormonal génital et les états de descente (cystocèle). Les tumeurs de la vessie, les corps étrangers, la cystite interstitielle (persistance de symptômes infectieux typiques en présence d’urine exempte de germes) et les maladies métaboliques doivent être exclus. L’incontinence d’urgence peut également être le premier symptôme d’une maladie neurologique comme la sclérose en plaques et la maladie de Parkinson, ou la conséquence d’une radiothérapie. Boire insuffisamment, des boissons irritantes, des médicaments, une consommation excessive d’alcool et de nicotine peuvent favoriser l’hyperactivité vésicale.

Diagnostic de l’incontinence urinaire

Le diagnostic de base est déjà effectué dans le cabinet du médecin généraliste. L’anamnèse permet déjà de poser le bon diagnostic à 70% et d’évaluer l’impact de la maladie sur la qualité de vie. Les questions portent sur la fréquence des mictions, l’urgence, l’incontinence en cas d’urgence ou de toux/éternuement/rire, la quantité de boissons, la nycturie, l’hématurie, la dysurie, la souffrance, les médicaments (antidépresseurs), les traitements/opérations pelviennes antérieurs, la radiothérapie et les pathologies associées. La figure 1 montre un algorithme correspondant [3]. Des questionnaires standardisés peuvent également être utiles pour objectiver et suivre l’évolution.

Le calendrier des boissons et des mictions (disponible sur www.blasenzentrum-frauenfeld.ch) constitue un outil de diagnostic simple mais important. Celui-ci nous donne rapidement des indications claires sur la quantité de boisson quotidienne, les volumes mictionnels et la fréquence de la nycturie. Ainsi, l’incontinence d’urgence entraîne typiquement des nycturies fréquentes, ce qui perturbe le repos nocturne. Il faut également tenir compte des volumes mictionnels nocturnes (50 ou 500 ml). Le médecin généraliste peut alors poser le diagnostic différentiel d’une insuffisance cardiaque, qui devrait alors être examinée et traitée plus en détail.

Une infection des voies urinaires peut être exclue à l’aide de bandelettes urinaires et d’une culture d’ urine de milieu de jet. En outre, une échographie abdominale permet de déterminer l’urine résiduelle ou de détecter une ectasie rénale et, le cas échéant, un corps étranger dans la vessie.

D’autres étapes diagnostiques sont réalisées dans le cadre d’un examen urogynécologique. Il permet de déterminer l’atrophie génitale, l’anatomie du plancher pelvien et de poser la question d’une éventuelle descente. En outre, le test du plancher pelvien permet d’évaluer la contraction du plancher pelvien et le test de la toux lorsque la vessie est pleine permet d’évaluer la fermeture de l’urètre et le degré d’incontinence à l’effort.

L’échographie pelvienne permet d’examiner l’ensemble du petit bassin, y compris les compartiments antérieur, moyen et postérieur, dans deux plans chacun, au repos, en poussant/en toussant et sous contraction volontaire du plancher pelvien [4]. Ainsi, l’anatomie de la vessie, de l’urètre, de l’utérus, du vagin et du rectum est représentée et l’on évalue si, par exemple, le col de la vessie présente un entonnoir lors de la poussée (fig. 2), si un descensus génital est présent et quelle est la quantité d’urine résiduelle. La longueur de l’urètre, la mobilité de l’urètre et la hauteur des sillons para-urétraux sont des éléments importants pour planifier avec précision une chirurgie de l’incontinence.

Les prélèvements du vagin et de l’urètre permettent d’exclure les infections. L’urétrocystoscopie permet d’obtenir des informations sur l’urine résiduelle, la capacité de la vessie, mais aussi sur les modifications de la paroi vésicale telles que les inflammations, les infections chroniques de la paroi vésicale (cystite kystique) et le dessin de la vessie en barre, les pseudo-diverticules, les défauts de la couche protectrice urothéliale, la cystite interstitielle avec lésions de Hunner, les tumeurs et les calculs vésicaux (Fig. 3) [5]. Ce diagnostic par étapes permet de poser le diagnostic et de mettre en place initialement un traitement conservateur.

Si le succès thérapeutique ainsi obtenu n’est pas satisfaisant, un traitement chirurgical est envisagé – s’il s’agit d’une situation de récidive, l’étape diagnostique suivante est l’urodynamique (diagnostic par étapes). L’urétrocystotonométrie permet de mesurer simultanément la pression intravésicale et la pression intra-urétrale. Dans ce cas, le premier besoin d’uriner prématuré, la diminution de la capacité vésicale, la faible compliance de la vessie et l’apparition de contractions du détrusor spontanées ou induites par la toux sont autant d’indices d’une incontinence d’urgence [6]. L’uréthrotonométrie avec une pression d’occlusion urétrale basse et la baisse ou la négativation de la pression d’occlusion urétrale lors de la toux donnent des indications sur l’incontinence d’effort. La mesure du débit urinaire – Uroflow – permet de clarifier les troubles mictionnels/sténoses. Pour déterminer le degré d’incontinence, un test de pesée de la présentation (pad-test) peut être effectué en option au test de la toux ( figure 4).

Traitement de l’incontinence d’effort

Les lignes directrices allemandes et anglaises recommandent toutes deux des mesures conservatrices dans un premier temps [7]. Il s’agit, selon l’IMC, de la perte de poids et de l’application locale de préparations hormonales pour la prolifération épithéliale (tab. 1).

La physiothérapie est complétée, le cas échéant, par l’électrostimulation, le biofeedback ou la thérapie par vibration du corps entier [8]. Cela devrait permettre de renforcer les muscles du plancher pelvien et d’optimiser la coordination musculaire. Les pessaires (cubes ou anneaux en silicone, pessaires jetables) servent de butée urétrale, sont insérés avec une crème œstrogénique et peuvent être changés quotidiennement par la patiente elle-même (fig. 5).

Si ces mesures n’apportent pas d’amélioration ou de guérison satisfaisante au bout de trois mois et que les tissus sont bien reconstitués avec des œstrogènes locaux, une opération est recommandée. Celle-ci est devenue beaucoup plus individuelle et différenciée grâce aux développements de ces dernières années.

L’objectif de la chirurgie de l’incontinence est de restaurer la stabilité de l’urètre par une intervention peu invasive, malgré le relâchement des ligaments suspenseurs et la faiblesse du plancher pelvien. On y parvient par une opération à l’anse (p. ex. opération de la bandelette TVT), qui a largement remplacé la colposuspension préalable par incision abdominale. La bande en polypropylène (fig. 6) est insérée par voie rétropubienne (fig. 7) sous anesthésie locale et analgésie.

TVT est l’abréviation de “Tension Free Vaginal Tape” – une bande synthétique sans tension qui soutient l’urètre dans la zone médiane fonctionnellement importante. L’opération à l’anse du TVT a été développée par le professeur U. Ulmsten en Suède au milieu des années 90 [9]. D’autres bandes avec d’autres techniques d’insertion et de fixation sont apparues sur le marché ces dernières années (bande TVT-O et bande TVT-Abbrevo avec accès transobturateur et mini-écharpes). Les résultats de l’échographie permettent également de donner des recommandations très précises sur les indications chirurgicales, y compris sur les détails techniques de l’opération (fig. 8). L’évaluation échographique préopératoire de la mobilité urétrale et de la hauteur des sillons paraurétraux est déterminante pour la méthode opératoire. Lorsque l’urètre est peu mobile et que les sillons sont élevés, les résultats optimaux sont plutôt obtenus avec la bandelette TVT rétropubienne. Les anses transobturatrices, de par leur parcours horizontal, ont peu d’effet sur un urètre peu mobile et peuvent s’aroder de l’intérieur dans celui-ci en cas de sulci élevés.

Les chiffres les plus récents en Suisse montrent donc une tendance claire pour l’utilisation des bandes TVT rétropubiennes classiques – l’ancien standard devient le nouveau standard.
L’insertion d’une bande est soumise à des critères stricts. Si la bande n’est pas correctement positionnée (dystopique), il est important que l’erreur soit détectée et corrigée rapidement [10]. L’échographie PF s’avère essentielle pour les “échecs de la méthode” ou les complications postopératoires. Les complications postopératoires les plus fréquentes sont, outre l’incontinence d’effort persistante (échec de l’opération), les troubles mictionnels obstructifs, la formation d’urine résiduelle avec/sans infections urinaires récidivantes et l’incontinence d’urgence de novo.

Le temps de récupération après cette opération est court et les cicatrices chirurgicales sont minimes. Les données à long terme montrent que le taux de guérison objectif est de 83 et que la satisfaction subjective est élevée à 95% [11]. Les interventions chirurgicales modernes d’aujourd’hui sont peu invasives et pourtant très efficaces, ce qui représente un avantage considérable.

Une alternative thérapeutique chirurgicale pour l’incontinence d’effort est l’injection péri-urétrale d’agents de bulking (bulcamide) . Elle est utilisée en cas d’échec thérapeutique après colposuspension, de pose de bandelettes avec urètre immobile et chez la femme très âgée. Le surmoulage de l’urètre est généralement réalisé sous anesthésie locale uniquement, ce qui en fait la technique d’incontinence la moins invasive. Un petit dépôt d’hydrogel de bicamide est injecté dans la paroi de l’urètre à trois endroits (Fig. 9). L’urètre est ainsi rétréci (coaptation). En raison du manque de données à long terme, il n’existe pas de recommandation unique pour un traitement primaire à ce jour.

Traitement de l’incontinence d’urgence

Les mesures conservatrices en cas d’incontinence d’urgence consistent à bien boire, à limiter les boissons irritantes comme le café, à entraîner la vessie (en supprimant les épisodes d’urgence et en allongeant progressivement les intervalles entre les mictions), à pratiquer la phytothérapie avec du jus d’airelle, à effectuer une toilette intime douce, ainsi qu’une prophylaxie et un assainissement complets des infections. Étant donné qu’un grand nombre de médicaments peuvent déclencher une vessie hyperactive, le médecin généraliste doit vérifier la liste des effets secondaires des médicaments pris. En outre, il convient de traiter la constipation et d’aider la patiente à arrêter de fumer, par exemple.

L’œstrogénisation locale ainsi qu’une rééducation du plancher pelvien avec une électrostimulation relaxante ou un entraînement par vibrations Galileo sont des aspects importants du traitement. La relaxation de la vessie par des médicaments (tab. 2) soutient le traitement primaire.

Les médicaments ont un effet anticholinergique et donc un effet relaxant sur le détrusor. Ils réduisent les épisodes d’incontinence et d’urgence ainsi que la fréquence des mictions et augmentent le volume des mictions. Les effets secondaires possibles sont la sécheresse de la bouche, la constipation ou des troubles de la vision. Chez les personnes âgées, les performances cognitives peuvent être affectées. Les contre-indications aux anticholinergiques sont le glaucome à angle fermé et la tachyarythmie.

Depuis peu, il existe également une autre approche thérapeutique médicamenteuse. La substance active Mirabegron (^Betmiga®) est un agoniste des récepteurs adrénergiques bêta-3 et est disponible en Suisse depuis le 15 août 2014. Après 30 ans, il est le premier représentant d’une nouvelle classe de substances avec un mécanisme d’action inédit. Les données disponibles à ce jour montrent une très bonne efficacité et peu d’effets secondaires anti-cholinergiques, en particulier aucun [12].

Si l’effet souhaité n’est pas obtenu, un traitement par instillation avec application intravésicale de médicaments anti-inflammatoires et relaxants de la vessie est mis en œuvre.
En dernier recours, en cas d’incontinence d’urgence invalidante résistante au traitement et sans formation d’urine résiduelle, la toxine botulique A peut être injectée dans les trabécules de la vessie. Les effets secondaires sont généralement mineurs, mais il peut parfois y avoir une formation temporaire d’urine résiduelle, voire une rétention urinaire.

Comme une descente génitale entraîne une incontinence d’urgence chez 29,8% des personnes concernées, la descente doit être abordée par voie chirurgicale après un traitement conservateur infructueux. Cependant, l’étirement du vagin et le soulèvement du plancher vésical peuvent entraîner une incontinence d’effort dégénérée en postopératoire. Dans ce cas, nous recommandons la mise en place d’une bande TVT à deux reprises.

Il convient également de mentionner la neuromodulation sacrée en tant qu’ultime solution après l’échec des concepts thérapeutiques classiques en cas de dysfonctionnement de la vessie et de syndrome douloureux pelvien chronique. Une réduction des troubles de l’urgence et de l’incontinence est obtenue par la stimulation des nerfs sacrés avec des impulsions électriques de faible intensité.

Traitement de l’incontinence urinaire mixte

Chez les femmes souffrant d’incontinence mixte à l’effort et d’incontinence d’urgence, il convient d’identifier les symptômes dominants et de les traiter en priorité de manière conservatrice ou chirurgicale.
Globalement, il faut dire que la meilleure façon d’atteindre l’objectif est d’adopter une approche thérapeutique-prophylactique multimodale [13,14]. Un traitement individuel bien coordonné et un suivi de la patiente permettent généralement de guérir les troubles de l’incontinence ou de les atténuer considérablement. Cela permet d’éviter beaucoup de souffrance et de honte aux personnes concernées. La qualité de vie et l’intégration sociale sont améliorées, les soins sont facilités et, enfin, les coûts de santé sont réduits.

Dr. med. Irena Zivanovic

Littérature :

Nygaard I, et al : Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. Pelvic Floor Disorders Network, JAMA 2008 ; 300(11) : 1311.
Haylen BT, et al : An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourology and Urodynamics 2010 ; 29 : 4-20.
Schüssler B : Comment intégrer judicieusement les problèmes du plancher pelvien dans l’activité du médecin généraliste ? Therapeutische Umschau 2010 ; 7-9.
Kociszewski J, Viereck V : Incontinence d’effort – Traiter individuellement grâce à un diagnostic optimal. Urol Urogynäkol 2010 ; 17(3).
Viereck V, Kociszewski J, Eberhard J : Diagnostic urogynécologique préopératoire. Urol Urogynäkol 2010 ; 17(4).
Schär G, Sarlos D : L’incontinence urinaire chez la femme – Physiopathologie et diagnostic. Therapeutische Umschau 2003 ; 60 : 249-256.
Reisenauer C, et al. : Ligne directrice interdisciplinaire S2e Diagnostic et traitement de l’incontinence d’effort chez la femme. Geburtsh Frauenheilk 2013 ; 73.
Von der Heide S, Viereck V : Vibration Therapy. Dans : Carrière, B, Brown C (éd.) : Plancher pelvien, physiothérapie et entraînement. Thieme Verlag, Stuttgart 2012 (2e éd. actualisée et augmentée).
Ulmsten U, et al : An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J 1996 ; 7 : 81-86.
Viereck V, Eberhard J : Opérations de l’incontinence – Indications, choix de la méthode chirurgicale, technique chirurgicale, gestion des complications précoces et tardives. J Urol Urogynäkol 2008 ; 15(3).
Kociszewski J, et al. : Fonctionnalité de la bande : caractéristiques de la bande sonographique et résultats après une chirurgie de l’incontinence TVT. Neurourol Urodyn 2008 ; 27 : 485-490.
Khullar V, et al : Efficacité et tolérance du mirabegron, un agoniste des β(3)-adrénocepteurs, chez les patients souffrant de vessie hyperactive : résultats d’un essai randomisé euro-australien de phase 3. Eur Urol. 2013 Feb ; 63(2) : 283-295.
Viereck V : Problèmes urogynécologiques chez la femme âgée jusqu’à la personne très âgée. info@gynécologie 2012 ; 2.
Eberhard J, Viereck V : Diagnostic simple – traitement conservateur multimodal. Pratique du médecin de famille 2008 ; 7 : 9-14.

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE

L’incontinence urinaire, les troubles de la vessie et les troubles intimes font partie des affections féminines les plus courantes. Elles peuvent survenir à tout âge et ont presque toujours plusieurs causes.
Un diagnostic de base consiste en une anamnèse ciblée, une exclusion des infections, une détermination des urines résiduelles et la tenue d’un calendrier de consommation de boissons.
Les traitements efficaces des maladies urogynécologiques reposent sur des approches multimodales par étapes, adaptées à chaque patiente.
En cas d’échec du traitement de base, de troubles complexes liés à l’incontinence urinaire et avant un traitement chirurgical, il est nécessaire d’orienter les patientes vers un centre d’urogynécologie.
Le succès de l’opération est favorablement influencé par une préparation adéquate des tissus, un diagnostic minutieux, un choix optimal de la méthode chirurgicale et un bon suivi postopératoire. Des mesures conservatrices continues telles que l’entraînement à la consommation d’eau et l’application locale d’hormones servent de prophylaxie à long terme.

A RETENIR

L’incontinence urinaire, les douleurs vésicales et intimes font partie des maladies gynécologiques les plus fréquentes. Elles peuvent survenir à tout âge et ont presque toujours des causes multiples.
Un diagnostic de base repose sur une anamnèse ciblée, une exclusion d’une infection, une détermination des urines résiduelles et la mise en place d’un calendrier mictionnel.
La réussite des traitements des maladies uro-gynécologiques repose sur des concepts de traitement progressifs multimodaux qui sont adaptés individuellement aux patientes.
En cas d’échec du traitement de base, des symptômes complexes dans le cadre de l’incontinence urinaire et avant une intervention chirurgicale, il est indispensable d’adresser les patientes à un centre d’uro-gynécologie.
Le succès de l’opération sera favorablement influencé par une préparation adéquate des tissus, un diagnostic minutieux, un choix optimal de la technique opératoire ainsi que des soins post-opératoires adaptés. Des mesures conservatoires durables telles que l’entraînement à boire et une hormonothérapie locale servent à la prophylaxie à long terme.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(11) : 24-32