Les patients atteints de maladies coronariennes bénéficient de taux de cholestérol bien contrôlés. Mais lorsque les taux sont élevés, les modifications du mode de vie ne suffisent pas toujours à atteindre la valeur cible. En général, on a alors recours aux statines pour réduire le LDL. Mais que faire si les personnes concernées présentent une intolérance aux statines ? Chez eux, les inhibiteurs de PCSK9 permettent d’obtenir des résultats efficaces – et pas seulement chez eux…
Le rôle causal du cholestérol LDL dans le développement de l’athérosclérose est désormais incontesté. Il a été démontré que les personnes présentant une mutation dans l’un des gènes impliqués dans le métabolisme du cholestérol présentent des taux de LDL-cholestérol nettement plus élevés. Celles-ci sont souvent associées à des maladies cardiovasculaires. En revanche, les personnes qui présentent des mutations de perte de fonction dans le gène PCSK9 – ce qui entraîne des concentrations très faibles de LDL-C – présentent un risque cardiovasculaire remarquablement faible. C’est là qu’interviennent les mesures thérapeutiques. La réduction du cholestérol LDL obtenue par la médication est proportionnelle à la réduction du risque cardiovasculaire. Les modifications du mode de vie, telles que l’adoption d’une alimentation saine et d’un mode de vie plus actif, donnent rarement des résultats à elles seules. Les statines font partie du traitement pharmacologique standard. Cependant, on est encore loin d’un traitement optimal de la dyslipidémie. Une étude récente a révélé que moins de 16% des patients atteints de maladie coronarienne atteignent l’objectif de cholestérol LDL de <1,4 mmol/l malgré un traitement hypolipémiant efficace.
L’objectif de cette étude était de déterminer si le traitement standard (statines ± ézétemibe) permettait d’atteindre l’objectif thérapeutique de la ligne directrice actuelle de l’ESC, à savoir <1,4 mmol/l et/ou une réduction de moitié de la valeur initiale du cholestérol LDL chez les patients présentant un risque cardiovasculaire très élevé. Pour ce faire, l’adaptation aux directives et l’observance du traitement hypolipémiant pendant et après une mesure de réadaptation cardiaque ont été enregistrées chez 1000 patients sur une période de 12 mois. Le pourcentage de patients traités par statines était supérieur à 94% à l’admission et à la sortie de la clinique de réadaptation, ainsi qu’au cours des suivis à trois et douze mois. L’ézétemibe a été administré à environ 9% des patients à l’admission, à plus de 23% à la sortie de la clinique de réadaptation et au cours de l’évolution ultérieure.
Il s’est avéré que la proportion de patients ayant un taux de LDL-cholestérol dans la fourchette cible était de 9% à l’admission et de 15,7% à la sortie. Les responsables de l’étude se demandent donc si les objectifs thérapeutiques fixés peuvent être atteints sans l’administration supplémentaire d’inhibiteurs de PCSK9 chez la majorité des patients souffrant d’une maladie coronarienne.
Réduction significative de plus de 50% possible
Une réduction des lipides dont l’efficacité a été démontrée jusqu’à 60% peut être obtenue par l’administration supplémentaire d’un inhibiteur de PCSK9. L’anticorps monoclonal se lie à la protéine PCSK9, ce qui l’empêche de se fixer sur les récepteurs LDL. Ainsi, l’absorption du cholestérol LDL du sang vers le foie est augmentée. Outre les patients présentant un risque cardiovasculaire très élevé et une hypercholestérolémie familiale hétérozygote, la nouvelle classe de substances peut actuellement être utilisée surtout chez les personnes souffrant d’une intolérance aux statines. On parle d’intolérance aux traitements standard lorsque deux statines ont provoqué des douleurs musculaires inexplicables par ailleurs et qui ont régressé à l’arrêt du traitement par statine. L’une des statines utilisées doit avoir été administrée à la plus faible dose autorisée. Outre la réduction efficace et durable du cholestérol LDL, les inhibiteurs de PCSK9 se distinguent également par leur bon profil de sécurité. Il sera intéressant de voir comment ils continueront à s’affirmer dans la pratique clinique quotidienne.
DGK JT 2020 virtuel
Source : Guha M, Völler H, Eckrich K, et al. : L’objectif actuel de LDL-C <1,4mmol/l de l’ESC est atteint chez moins de 16% des patients souffrant d’une maladie coronarienne malgré un traitement efficace pour réduire les lipides : données du registre LLT-R. Clin Res Cardiol 109, Suppl 1, avril 2020 – Article V1796
CARDIOVASC 2020 ; 19(2) : 36 (publié le 8.7.20, ahead of print)
