Une thérapie très efficace si l’indication est correctement posée

La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) est une thérapie établie pour le traitement de l’insuffisance cardiaque symptomatique et la réduction de la mortalité chez les patients présentant un bloc de branche gauche et dont le traitement médicamenteux est développé. Le taux de réponse clinique est d’environ 70%. Les patients atteints de fibrillation auriculaire en bénéficient également, à condition que la conduction AV puisse être contrôlée par des médicaments ou de manière invasive (ablation du nœud AV). L’implantation d’un stimulateur cardiaque CRT réduit la mortalité. Comme la majorité des patients ont également une indication pour l’implantation d’un DAI, la plupart des patients reçoivent un CRT-D. Chez les patients âgés, outre le traitement symptomatique de l’insuffisance cardiaque, les décisions relatives à la fin de vie deviennent centrales. Étant donné que le CRT-D présente davantage de complications que le CRT-P et qu’il prévient une éventuelle mort subite d’origine cardiaque, cette différence doit être expliquée au patient âgé et la possibilité de désactiver volontairement le DAI doit être mentionnée.

Depuis plus de dix ans, la resynchronisation cardiaque (CRT) est une option thérapeutique très efficace pour de nombreux patients souffrant d’insuffisance cardiaque systolique et répondant à d’autres critères spécifiques. La CRT s’ajoute au traitement médicamenteux optimal, l’adjectif “optimal” n’étant pas défini plus précisément. Dans la vie quotidienne, cela signifie souvent le traitement maximal encore toléré par le patient. Malgré ce traitement pharmacologique développé, la progression de l’insuffisance cardiaque d’une part et les arythmies ventriculaires d’autre part sont les principales causes de décès chez les patients présentant une insuffisance de pompage systolique et une fraction d’éjection (FE) inférieure à 35%. La CRT peut entraîner une amélioration et/ou une stabilisation des symptômes et de la FE. Si une CRT avec fonction de défibrillateur (CDT-D) est implantée, il est également possible d’éviter une mort subite d’origine cardiaque. En principe, la CRT ne devrait pas être indiquée différemment chez les personnes âgées que chez les patients plus jeunes – la question est plutôt de savoir si un stimulateur CRT (CRT-P) ou un CRT-D doit être recommandé.

C’est pourquoi nous aborderons d’abord la question de savoir quand une CRT est indiquée, puis celle du choix du modèle.

Indication de la CRT

Environ 25% des patients insuffisants cardiaques présentent un bloc de branche gauche, qui est associé à un risque accru d’aggravation de l’insuffisance cardiaque par rapport à une conduction non perturbée. La paroi latérale, excitée avec retard par le bloc de branche gauche (dyssynchronie électrique), se contracte à un moment où le septum est déjà en relaxation, ce qui peut entraîner une perte de fonction pertinente du ventricule (dyssynchronie mécanique). La dyssynchronie elle-même diminue encore la FE et entraîne l’apparition ou l’aggravation d’une insuffisance mitrale et d’une augmentation des pressions de remplissage.

Chez de nombreuses personnes concernées, cette dyssynchronie peut être levée par la stimulation simultanée des deux ventricules. La sonde nécessaire à la stimulation du ventricule gauche est généralement implantée via le sinus coronaire dans une branche veineuse épicardique postérolatérale, ce qui la place à une distance maximale de la sonde ventriculaire droite située dans l’apex droit. (Fig.1). Une programmation appropriée avec un temps de conduction AV en soi non physiologiquement court permet ensuite de dépolariser les deux ventricules d’un point de vue purement technique.

Les directives initiales relatives à la CRT ont été influencées par les critères d’inclusion d’études de plus grande envergure telles que COMPANION [1] (patients présentant une FEVG <35%, une largeur de QRS de >120 ms et un stade III de la NYHA) ou CARE-HF [2] (largeur de QRS légèrement différente et critères d’écho supplémentaires). Dans CARE-HF, le critère d’évaluation primaire (décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque) et le critère secondaire de mortalité seule ont été réduits de près de 35% en termes relatifs (de 16% et 7% en termes absolus). Comme seuls des CRT-P ont été implantés, le bénéfice en termes de mortalité a été obtenu en réduisant le nombre de patients en insuffisance cardiaque terminale.

Les études suivantes se sont concentrées sur des patients nettement symptomatiques (stade III/IV) avec un complexe QRS étroit (RethinQ) et sur des patients plus oligosymptomatiques avec un complexe QRS plutôt étroit (Echo-CRT) [3,4]. Malheureusement, les deux études n’ont pas pu montrer de bénéfice de la CRT, l’écho-CRT a même démontré une surmortalité avec la CRT. La plus grande étude sur la CRT, MADIT-CRT, a inclus des patients en stade NYHA I et II qui présentaient une FEVG de <30% et une largeur de QRS de >130 ms [5]. Le suivi à long terme, d’une durée moyenne de 5,6 ans, a révélé une réduction relative de la mortalité de 41% dans le groupe CRT-D par rapport au groupe DAI seul. En ce qui concerne un événement d’insuffisance cardiaque, la réduction relative était même de 62%.

L’évaluation détaillée de toutes les études et surtout des analyses de sous-groupes a permis d’établir une estimation différenciée des cas où la CRT peut être effectivement indiquée.
Alors qu’auparavant, seule la largeur du QRS était pertinente, la morphologie exacte du QRS est aujourd’hui également considérée comme importante. Les patients présentant un bloc de branche gauche typique (selon la définition de D. Strauss : QS ou rS en V1, un “slurring” le mieux visible en V5, largeur QRS >140 ms chez l’homme ou >130 ms chez la femme [6]) ont bénéficié massivement de l’IRM MADIT, alors que les patients présentant un bloc de branche droit ou un bloc non spécifique n’en ont pas bénéficié du tout. D’autres analyses de sous-groupes ont également montré que les patients bénéficiant d’une stimulation ventriculaire droite permanente depuis longtemps ne tiraient que peu de bénéfices d’une mise à niveau.

Les indications actuelles de 2015 sont présentées dans le tableau 1. En règle générale, la CRT ne doit être envisagée que si un traitement médicamenteux optimal a déjà été établi pendant au moins trois mois et si l’espérance de vie présumée est d’au moins un an.

Facteurs de réponse

Malheureusement, toutes les études randomisées n’ont jusqu’à présent pas vraiment réussi à obtenir une sélection encore meilleure  des futurs répondeurs (c’est-à-dire la réponse à la CRT). L’étude PROSPECT a examiné différents paramètres échocardiographiques de la dyssynchronie [7]. En raison de la faible sensibilité et spécificité de chaque paramètre échographique et de certains paramètres échographiques combinés, on estime que l’échocardiographie ne permet pas, à l’heure actuelle, de prédire avec suffisamment de certitude la présence d’un répondeur. Cela signifie qu’en pratique clinique quotidienne, l’échocardiographie n’a pas de place dans la sélection des patients, sauf pour déterminer la FE.

Les facteurs pertinents mais non modifiables pour la réponse sont le sexe féminin et la cardiomyopathie non ischémique – et d’un point de vue technique, éviter de placer la sonde coronaire en position apicale. Si la sonde de sinus coronaire ne peut pas être placée à un endroit favorable pour des raisons anatomiques (région cicatricielle, problèmes de seuil de stimulation ou stimulation simultanée du diaphragme) ou si l’auto-conduction est trop rapide, comme dans le cas de la fibrillation auriculaire, et qu’une resynchronisation complète n’est donc pas possible, les patients ne répondent pas non plus à la CRT. Des facteurs extracardiaques tels que l’obésité, la BPCO ou l’AOP peuvent rendre impossible l’amélioration de la classe NYHA malgré une réponse échocardiographique.

L’étude Block-HF a examiné si les patients présentant une fonction VG réduite et dont on peut supposer qu’ils seront considérablement ou toujours stimulés dans le ventricule droit en raison d’un blocage AV de haut niveau devraient recevoir un système CRT [8]. Il s’est avéré que le groupe CRT présentait une réduction significative du critère d’évaluation combiné de l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, du décès ou d’une augmentation d’au moins 15 % de l’indice de volume du VG déterminé par échocardiographie. La qualité de l’étude est toutefois limitée par le mélange des critères d’évaluation et des patients porteurs d’un stimulateur cardiaque ou d’un DAI, ainsi que par la définition peu claire de la “fonction VG réduite”. Nous recommandons l’implantation d’un CRT à un patient si sa fonction VG est inférieure à 45-50%.

Aspects spécifiques de la CRT chez les patients âgés

Actuellement, l’âge moyen des quelque 5000 patients qui reçoivent un stimulateur cardiaque chaque année en Suisse est de 77 ans ; l’âge moyen des quelque 1200 patients porteurs d’un DAI est de 64 ans. Alors que seulement 4% des patients porteurs d’un stimulateur cardiaque reçoivent une CRT, cette proportion atteint déjà 33% chez les patients porteurs d’un DAI. Selon les tables de mortalité suisses, l’espérance de vie moyenne des hommes porteurs de stimulateur cardiaque est de dix ans, celle des femmes de douze ans.

Bien que les patients souffrant d’insuffisance cardiaque symptomatique aient certainement une espérance de vie inférieure à celle de l’ensemble de la population, l’espérance de vie devrait être prise en compte avant tout dans la décision d’utiliser une CRT avec défibrillateur de secours (CRT-D). Il est important d’expliquer au patient que l’utilisation d’un stimulateur CRT a de bonnes chances d’améliorer ses symptômes si l’indication est correctement posée. C’est une priorité pour de nombreux patients, notamment parce que le nombre de comorbidités n’est souvent pas négligeable et augmente avec l’âge. La CRT per se a également montré une réduction de la mortalité.

Comparé au stimulateur CRT, le CRT-D est plus coûteux et entraîne davantage de complications potentiellement pénibles, telles que des traitements de choc injustifiés, des infections et des complications liées aux sondes. Il faut expliquer au patient que la mort subite cardiaque (parfois souhaitée) est évitée grâce au CRT-D (tab. 2). Il faut également mentionner la désactivation possible de la fonction défibrillateur à la demande du patient. Il en va d’ailleurs de même pour la fonction de stimulateur cardiaque, mais le patient doit alors être conscient que la qualité de vie restante peut être considérablement réduite. Dans une étude américaine portant sur des patients âgés ayant reçu un CRT-D à l’âge moyen de 83 ans, 10% des patients étaient décédés après un an, 21% après deux ans et la moitié après 3,6 ans [9].

En Suisse, il y a actuellement environ deux fois plus de patients qui reçoivent un CRT-D qu’un CRT-P. Les patients qui ne reçoivent pas de CRT-D ne peuvent donc pas être traités. Au vu de ces chiffres, l’utilisation d’un CRT sans fonction de défibrillateur doit être sérieusement envisagée et discutée avec le patient. En outre, il existe de nombreux indices de comorbidité qui sont utiles pour prédire si le patient va mourir d’autre chose que de mort subite d’origine cardiaque. L’insuffisance rénale terminale ou les tumeurs malignes, par exemple, sont de puissants prédicteurs de décès sans traitement préalable par DAI.

Conclusion

La CRT est également un traitement très efficace pour améliorer les symptômes de l’insuffisance cardiaque chez les patients âgés lorsque l’indication est correctement posée. En particulier chez les personnes âgées, une telle amélioration symptomatique est souvent la principale préoccupation des patients. Il faut donc expliquer au patient âgé qu’un CRT-D peut prévenir la mort subite d’origine cardiaque. Si le choix s’est porté sur un CRT-D, le patient et sa famille doivent être informés que la fonction de défibrillateur peut être désactivée à tout moment, et il faut s’efforcer de documenter cela dans les directives anticipées.

Littérature :

1. Bristow MR, et al : Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2004 ; 350 : 2140-2150.
2. Cleland JGF, et al : The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure (L’effet de la resynchronisation cardiaque sur la morbidité et la mortalité en cas d’insuffisance cardiaque). N Engl J Med 2005 ; 352 : 1539-1549.
3. Beshai JF, et al : Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes. N Engl J Med 2007 ; 357 : 2461-2471.
4. Ruschitzka F, et al : Cardiac Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS Complex. N Engl J Med 2013 ; 369 : 1395-1405.
5. Goldenberg I, et al : Survival with Cardiac Resynchronization Therapy in Mild Heart Failure. N Engl J Med 2014 ; 370 : 1694-1701.
6. Strauss DG, et al : Définir le bloc de la branche gauche du faisceau à l’ère de la thérapie de resynchronisation cardiaque. Am J Cardiol 2011 ; 107 : 927-934.
7. Chung ES, et al : Résultats de l’essai Predictors of Response to CRT (PROSPECT). Circulation 2008 ; 117 : 2608-2616.
8. Curtis AC, et al. : Pacing biventriculaire pour bloc auriculo-ventriculaire et dysfonctionnement systolique N Engl J Med 2013 ; 368 : 1585-1593.
9. Rickard J, et al : Survival in octogenarians undergoing cardiac resynchronization therapy compared to the general population. PACE 2014 ; 37 : 740-744.
10. Priori SG, et al : 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015 ; 36 : 2793-2867.
     

CARDIOVASC 2016 ; 15(3) : 15-17