La dermatite atopique reste un défi thérapeutique. Plusieurs présentations du congrès de l’EADV ont donc abordé ce sujet de manière plus détaillée : Quand faut-il passer d’un traitement topique à un traitement systémique et quelles sont les substances actives dont il est prouvé qu’elles apportent une amélioration ? Dans quelle mesure l’observance joue-t-elle un rôle et que peut-on faire pour lutter contre ce prurit lancinant ? Enfin, les mécanismes thérapeutiques de la photothérapie ont été discutés.
Jan D. Bos, Amsterdam, a donné un aperçu des options thérapeutiques actuelles. “Le traitement de la dermatite atopique dépend de l’âge du patient et de la gravité de la maladie. Le plan de traitement comprend bien entendu un diagnostic préalable précis et une information complète des personnes concernées ou des parents”. Le diagnostic comprend la détection des IgE spécifiques aux allergènes afin d’étayer le contexte génétique de l’atopie. Si l’on ne dispose pas encore de cette preuve, il n’est pas approprié d’informer les patients sur les maladies potentiellement associées à l’atopie, telles que la rhinoconjonctivite allergique, l’asthme ou l’allergie alimentaire.
Comme de nombreux patients atteints de dermatite atopique ont la peau sèche, il convient d’utiliser des émollients comme traitement de base. L’étape suivante consiste à utiliser des glucocorticoïdes topiques (de puissance croissante) ou, en alternative, des inhibiteurs de la calcineurine, le pimécrolimus ou le tacrolimus. En cas de prurit sévère, des antihistaminiques oraux doivent être envisagés. “Le problème ici est que, dans la plupart des cas, seuls les antihistaminiques sédatifs ont un effet”, explique le professeur Bos.
Chez les patients atteints de formes très sévères de dermatite atopique qui ne répondent pas à ces mesures, un traitement systémique est une option. De même, la photothérapie, en particulier avec les UV-B, peut entraîner une amélioration.
Réfractaire ou manque de conformité ?
“Il est parfois difficile de déterminer si la maladie est réellement réfractaire ou si c’est simplement l’observance qui ne fonctionne pas”, explique le professeur Dusan Buchvald, de Bratislava. Dans tous les cas, l’adhésion influence fondamentalement le succès du traitement – les approches topiques en particulier échouent souvent à cause de cet obstacle. Il faut donc garder à l’esprit la non-adhésion potentielle avant de passer à un traitement systémique. Une revue des données publiées et des données personnelles du professeur Bcuhvald montre que l’adhésion à la maladie est insuffisante : L’adhérence à la dermatite atopique reste insatisfaisante, tant pour les traitements topiques que pour les traitements systémiques, ce qui a notamment des conséquences économiques négatives. L’exécution correcte du plan de traitement ne dépend pas seulement de facteurs associés au patient, mais aussi de l’attitude thérapeutique individuelle et du travail d’information correct du médecin.
Même en cas de bonne observance des approches topiques, de nombreux patients atteints de formes modérées à sévères ont besoin d’un traitement immunomodulateur systémique pour contrôler de manière adéquate l’activité de la maladie. Dans une revue de la littérature présentée au congrès et publiée en parallèle, des chercheurs ont donc examiné l’efficacité et la sécurité de douze de ces traitements [1]. 34 études randomisées et contrôlées (1653 patients) ont été incluses dans l’analyse. Des données robustes n’ont été obtenues que pour un seul traitement, à savoir la ciclosporine A, qui, selon des données cohérentes issues de 14 études, a permis d’améliorer les signes cliniques de la dermatite atopique – elle peut donc être recommandée pour une utilisation à court terme en première ligne.
L’azathioprine est une option de deuxième ligne. Son efficacité et son niveau de preuve sont toutefois inférieurs à ceux de la ciclosporine. Le méthotrexate est cité comme troisième choix dans l’étude. Les preuves limitées n’ont pas permis de se prononcer sur le mycophénolate, le montelukast, les immunoglobulines intraveineuses et les glucocorticoïdes systémiques. Selon les auteurs, il n’existe pas de grandes comparaisons tête-à-tête qui permettent de tester de manière fiable l’efficacité et la sécurité d’un traitement à long terme.
Le prurit, un défi
L’un des symptômes les plus gênants et les plus difficiles à traiter est le prurit, qui survient principalement le soir et la nuit. Selon le professeur Jacek Szepietowski, Wroclaw, Pologne, le prurit se présente tout de même quotidiennement chez un tiers des patients et gêne souvent l’endormissement. L’intensité du prurit montre une corrélation positive avec l’âge et la durée de la maladie. “Les démangeaisons jouent un rôle crucial dans le bien-être psychosocial”, a rappelé le professeur Szepietowski. “Les patients souffrant de prurit sont plus souvent déprimés et plus stressés avant une exacerbation”. L’intensité des démangeaisons et la survenue de poussées dans la dermatite atopique dépendent de différents facteurs tels que la sécheresse de la peau, la transpiration, l’effort physique, certains aliments et les bains chauds.
La pathogenèse du prurit n’étant pas encore totalement élucidée à ce jour, il n’existe pas non plus de gold standard en matière de traitement. Les émollients topiques et les antihistaminiques oraux sont les plus utilisés, mais l’efficacité à long terme de ces approches est limitée. Il reste d’autant plus important d’éviter les facteurs de provocation. “Il faut mettre en garde les patients contre une surchauffe du corps. Il faut également être prudent avec l’alcool, les épices fortes et les détergents potentiellement irritants”, a déclaré le conférencier. Des vêtements amples en matière naturelle et lisse (pas de laine) peuvent soulager les démangeaisons. Les ongles doivent être coupés court afin d’éviter en outre une blessure profonde de la peau lors du grattage.
“Les antihistaminiques oraux de nouvelle génération ont une efficacité limitée”, a déclaré le conférencier. Selon les guidelines européennes, ce sont principalement les antihistaminiques sédatifs qui réduisent l’intensité du prurit. Les agents locaux qui sont également utiles contre les démangeaisons sont les glucocorticoïdes et surtout les inhibiteurs de la calcineurine. En cas de démangeaisons étroitement localisées, des crèmes contenant de la capsaïcine ou des agonistes topiques des récepteurs cannabinoïdes peuvent être envisagés. De plus, chez une majorité de patients, l’utilisation de la ciclosporine A réduit les démangeaisons. Dans les cas chroniques très graves, des antidépresseurs comme la paroxétine ont pu avoir un effet.
L’approche psychothérapeutique est également importante pour une approche thérapeutique globale, avec une formation complète du patient (renforcer la prise de conscience, induire un changement de comportement).
Fonctionnement de la photothérapie
La dermatite atopique résulte en premier lieu d’un défaut de la barrière cutanée. Non seulement la production perturbée de filaggrine réduit la fonction protectrice, mais les cellules T helper 2 (TH2) infiltrées jouent également un rôle important dans la pathogenèse : elles produisent entre autres l’interleukine 4 (IL-4), qui est à son tour nécessaire à la synthèse des IgE. Les patients atteints de dermatite atopique sont également plus susceptibles de contracter des infections cutanées à staphylocoques pathogènes. “Dans des études expérimentales, beaucoup de ces défauts étaient réversibles sous une irradiation UV adéquate”, a déclaré le professeur Martin Röcken, de Tübingen. “Les rayons UV améliorent et stabilisent la barrière cutanée, ils poussent les cellules T infiltrant la peau à l’apoptose et ont un effet antimicrobien”. Des études cliniques ont donc montré les effets positifs d’une photothérapie correctement réalisée (UV-B, UV-B 311 nm, UV-A1, PUVA) [2]. Il est toutefois essentiel que ce traitement ne soit administré que par des experts qualifiés, a déclaré l’orateur, car une mauvaise application peut entraîner une exacerbation.
Source : Congrès de l’EADV, 8-12 octobre 2014, Amsterdam
Littérature :
- Roekevisch E, et al. : Efficacité et sécurité des traitements systémiques pour la dermatite atopique modérée à sévère : une revue systématique. J Allergy Clin Immunol 2014 ; 133(2) : 429-438.
- Garritsen FM, et al : Photo(chimiothérapie) dans la prise en charge de la dermatite atopique : une revue systématique mise à jour avec des implications pour la pratique et la recherche. Br J Dermatol 2014 Mar ; 170(3) : 501-513.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 25(1) : 35-36
