Une approche systématique permet de garder une vue d’ensemble. Dans le cas du vertige positionnel paroxystique bénin, il est souvent possible de soulager rapidement les patients. Manœuvres de réduction aussi ciblées que possible au lieu de Brandt-Daroff. Toutes les images “vestibulaires périphériques” peuvent être imitées de manière centrale.
Les symptômes de vertige sont souvent difficiles à diagnostiquer. La liste des diagnostics différentiels possibles est longue et, au départ, il n’est pas possible de tracer une frontière claire entre certaines pathologies (par exemple entre la migraine et la maladie de Ménière). Pour d’autres, il n’existe pas de critères de diagnostic clairs (par exemple, pour les vertiges cervicogéniques). Souvent, à la fin des investigations, il ne reste qu’un soupçon. Une approche systématique est donc d’autant plus importante. L’efficacité de l’évaluation initiale et du triage par les médecins généralistes revêt une importance non seulement individuelle, mais aussi économique. De nombreuses causes de vertiges peuvent être traitées par un médecin généraliste, sans avoir recours à des services spécialisés ou hospitaliers.
Quels examens au cabinet du médecin généraliste ?
Anamnèse : l’anamnèse est l’instrument principal du diagnostic des vertiges et assez souvent le seul “guide” vers le diagnostic. L’expérience du patient est ici centrale : que ressent-il exactement ? Y a-t-il une composante de mouvement (vertige dirigé) ? Sur quel plan tourne-t-il (plutôt horizontalement ou verticalement) ? Combien de temps durent les symptômes sévères (une revue récente des diagnostics différentiels possibles en fonction de la durée montre [1]) ? Y a-t-il des déclencheurs (efforts, mouvements, changement de position de la tête) ? La tête doit-elle être maintenue immobile pour soulager les symptômes ? Y a-t-il des symptômes cardiaques, auriculaires ou neurologiques associés ? En outre, le profil de risque cardiovasculaire, les antécédents de traumatismes crâniens ou corporels, les maladies oculaires, les maladies musculo-squelettiques et les épisodes similaires antérieurs en général sont également importants. Un journal des symptômes peut permettre de différencier la migraine vestibulaire de la maladie de Ménière, ce qui est parfois difficile, en documentant de nombreux épisodes.
Statut : en plus de l’examen interne général du corps, d’autres régions doivent être prises en compte, selon le profil des plaintes : Appareil locomoteur, état neurologique, état ORL (examen des oreilles, des sinus, de la mobilité cervicale et des tensions musculaires) avec examen vestibulaire ou examen de l’acuité visuelle. En voici un exemple : Le patient de 18 ans, adressé pour des vertiges non caractéristiques, présentait à l’examen un gonflement des ganglions lymphatiques cervicaux qui n’était pas perçu subjectivement. Un examen plus approfondi a révélé que la cause des vertiges était un lymphome hodgkinien. Cela souligne l’importance du statut d’internaute général comme base de l’évaluation primaire.
Les trois tests regroupés sous l’acronyme HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) permettent de faire la distinction entre l’origine centrale et l’origine périphérique du syndrome vestibulaire aigu [2]. Après cela, il y a trois indices qui suggèrent une cause vestibulaire centrale (principalement un accident vasculaire cérébral) : 1. un test d’impulsion de la tête normal (absence de saccade de correction visible lorsque la tête du patient est tournée rapidement de 10 à 20° sur l’horizontale et fixée sur le nez de l’examinateur), ou 2. un nystagmus horizontal de la direction du regard (nystagmus à droite en regardant vers la droite, nystagmus à gauche en regardant vers la gauche) ; ou 3. un strabisme vertical (mouvements de réglage vertical lors du test de masquage alterné).
Dans la maladie de Menière, on observe des nystagmus mixtes torsionnels-horizontaux aigus, initialement ipsilésionnels, puis contralésionnels vers la fin de la crise, ainsi qu’une perte auditive ipsilésionnelle. Les signes de latéralisation fugaces peuvent être congruents ou incongruents par rapport à la direction du nystagmus. En ce qui concerne l’examen vestibulaire, il convient de noter que l’examen de positionnement ne doit jamais être omis.
Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est l’une des causes de vertige les plus souvent négligées. Comme la détectabilité peut manquer par intermittence, il est recommandé de répéter le test de positionnement à un deuxième moment de l’examen en cas d’antécédents suggestifs. Le diagnostic de BPLS peut généralement être établi sans lunettes de Frenzel (et même avec les paupières fermées) chez les patients très symptomatiques. Chez certains patients âgés, il est recommandé d’utiliser la manœuvre de Bojrab-Calvert au lieu de la manœuvre de Dix-Hallpike, car la position latérale est perçue comme moins menaçante, même si elle est surélevée sur l’épaule. (Fig. 1). Chez la plupart des patients, l’oreille touchée est celle qui se trouve en bas pendant les douleurs les plus intenses, ce qui permet un choix thérapeutique initial même sans observation détaillée du nystagmus. En cas d’origine présumée non organique des vertiges, le test d’hyperventilation (faire hyperventiler le patient pendant une minute et lui demander ensuite de décrire les symptômes ainsi déclenchés) peut être utile. Cependant, l’hyperventilation peut également déclencher des symptômes (généralement accompagnés de nystagmus) en cas de maladies organiques, par exemple en cas de paroxysme vestibulaire ou de schwannome vestibulaire.
Autres études
Le tableau 1 présente des examens complémentaires, listés par domaine problématique, qui peuvent être effectués ou demandés au cabinet du médecin généraliste. Dans les situations subaiguës et dans les cas – après examen clinique – où une pathologie intracrânienne est suspectée, un diagnostic radiologique est indiqué. A quelques exceptions près, comme la recherche de fistules périlymphatiques ou de déhiscence de l’arcade supérieure, l’examen IRM est préférable. Celle-ci doit inclure, outre des images pondérées par la diffusion, une angiographie, des images post-MC et, en cas de schwannome vestibulaire, des séquences CISS (“constructive interference in steady state”).
Vertiges ORL – comment les traiter ?
Dysfonctionnement vestibulaire périphérique aigu : Le dysfonctionnement vestibulaire périphérique aigu (syn. névrite/neuropathie vestibulaire, défaillance vestibulaire) peut se dérouler selon différents degrés de gravité qui impliquent différentes approches. En principe, un diagnostic d’organe est toutefois nécessaire dans tous les cas en raison de la possibilité d’un accident vasculaire cérébral imitatif (même des HINTS clairs ne peuvent pas offrir une sécurité à 100%). En cas de vomissements importants et d’impossibilité de marcher, il faut hospitaliser, alors que dans les cas moins graves, le traitement peut être ambulatoire. Les antiémétiques et le repos au lit peuvent être utiles pendant les deux premiers jours de la maladie, puis une mobilisation progressive est recommandée afin d’obtenir une compensation optimale en cas de déficit vestibulaire périphérique persistant. La physiothérapie de soutien présente un niveau de preuve élevé en ce qui concerne les résultats subjectifs. Bien que la thérapie par stéroïdes soit controversée, il existe un léger avantage en faveur d’une récupération de la fonction vestibulaire sur la base des études randomisées contrôlées réalisées, ce qui représente un enjeu important à long terme. Cependant, des doses initiales de stéroïdes supérieures à 100 mg de méthylprednisolone/d ne sont pas justifiées par la littérature. Un schéma courant pour la thérapie ambulatoire sur 16 jours (également appelé “schéma bâlois” dans le nord-ouest de la Suisse) comprend
- Méthylprednisolone (Medrol®) 32 mg 3-0-0 pendant quatre jours, puis 2-0-0 pendant quatre jours, puis
- Méthylprednisolone (Medrol®) 16 mg 2-0-0 pendant quatre jours, puis 1-0-0 pendant quatre jours.
Trois mois après le début de la maladie, il est utile de documenter la récupération périphérique, car elle est alors majoritairement terminée.
BPLS : le BPLS est également connu des non-spécialistes et peut souvent être traité avec succès. Pour un aperçu du diagnostic et du traitement, voir le tableau 2.
Maladie de Menière : la maladie de Menière est toujours en attente d’une option thérapeutique satisfaisante pour les patients et les soignants, qui ne soit pas destructrice mais néanmoins efficace. Les stéroïdes semblent avoir une certaine efficacité pour faire passer l’activité de la maladie d’un niveau élevé à un niveau plus faible, mais il n’existe pas encore d’études randomisées contrôlées de grande envergure qui pourraient étayer cette affirmation. Alors qu’une augmentation de la dose de bétahistine semblait prometteuse dans un premier temps, une nouvelle étude de recherche de dose à grande échelle incite à nouveau au scepticisme [4]. Éviter les déclencheurs (stress, déshydratation ou excès de sel) n’apporte souvent pas de bénéfice certain. Mais il ne faut pas oublier que même les patients atteints de Menière depuis longtemps peuvent développer soudainement un BPLS supplémentaire, qui les dérange souvent plus que la maladie de base et dont la réversibilité peut être perçue comme très soulageante.
Quand transférer ?
Le tableau 3 présente les indications pour l’orientation des patients présentant des symptômes vestibulaires. Le syndrome vestibulaire aigu (vertiges aigus avec nausées, nystagmus et troubles de la marche) au sein de la fenêtre de lyse comporte plusieurs évolutions dangereuses pouvant être évitées, raison pour laquelle une hospitalisation est indiquée. Même après l’expiration de la fenêtre de lyse, l’hospitalisation est nécessaire dans ces cas au moindre soupçon d’une cause neurologique. Il est insidieux de constater que les causes vestibulaires centrales peuvent parfaitement imiter les pathologies vestibulaires périphériques, mais que les lésions cérébelleuses ne sont souvent pas détectables cliniquement. Ce n’est qu’en raison d’une évolution atypique à moyen terme que l’on suspecte alors la maladie et que l’on pose le diagnostic par IRM, ou que l’on la découvre par hasard bien plus tard.
Si l’examen révèle un BPLS et qu’il existe des réserves pour une réduction dans le cabinet, il est judicieux d’orienter rapidement le patient vers un confrère ORL ou neurologue. Les réserves concernant le BPLS ne sont toutefois pas toujours de mise : une thérapie ciblée et rapide (réussie) chez le médecin de premier recours constitue le cas idéal, tant pour les patients que pour les médecins de famille. Si, après plusieurs manœuvres de réduction, il n’y a pas d’amélioration ou de modification des résultats, il convient de remettre en question le diagnostic (tab. 4), ce qui peut conduire à un transfert.
… et si aucune cause n’est trouvée ?
Une cause en partie controversée et souvent détectée uniquement par exclusionem est le déclenchement cervicogène. Dans ce cas, un essai de kinésithérapie ou, selon le degré de plainte, une approche plus “douce” par l’ostéopathie est justifiée. Des indices de causes non organiques sont fournis par les antécédents, un comportement anormal ou les sensations ressenties lors du test d’hyperventilation.
Le “vertige phobique” n’est pas rare après une maladie vestibulaire organique et se caractérise par des sensations de vertige de quelques secondes, plutôt non dirigées, surtout en position debout ou en marchant, et qui surviennent souvent dans des situations angoissantes. L’exclusion des causes organiques constitue l’élément central de l’accompagnement de ces patients.
Les “vertiges multifactoriels” et les “vertiges liés à l’âge” sont d’autres problèmes auxquels les médecins généralistes sont souvent confrontés. Même en l’absence de diagnostic clair et en cas de persistance chronique, la physiothérapie vestibulaire peut apporter des améliorations subjectives substantielles. Une tentative de traitement médicamenteux symptomatique à base de bétahistine ou de cinnagerone peut parfois avoir un effet positif. Les préparations à base de ginkgo sont bien acceptées par les patients, bien que leur efficacité dans ces indications n’ait pas été suffisamment démontrée.
Littérature :
- Tarnutzer A, et al : Les développements actuels dans le diagnostic des vertiges. Swiss Medical Forum 2016 ; 16(16) : 369-374.
- Zamaro E, et al. : “HINTS” en cas de vertige aigu : périphérique ou central ? Swiss Medical Forum 2016 ; 16(01) : 21-23.
- Miller AJ, et al. : Diagnostic différentiel de la dzziness. In : Calhoun KH : Guide expert de l’otolaryngologie. American College of Physicians, Philadelphie 2000.
- Adrion C, et al : Efficacité et sécurité du traitement par bétahistine chez les patients atteints de la maladie de Ménière : résultats primaires d’un essai de définition de la dose, multicentrique, en double aveugle, randomisé et contrôlé par placebo (BEMED trial) à long terme. BMJ 2016 ; 352(01).
- Soto-Varela A, et al : Critères révisés pour la suspicion de vertige positionnel non bénin. Q J Med 2013 ; 106 : 317-321.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(8) : 27-30
