Améliorer les soins dans les situations de douleur et de soins palliatifs était le thème principal du Congrès sur la douleur de cette année. Les patients souffrant de douleurs chroniques, en particulier, ont besoin d’un traitement personnalisé pour pouvoir enfin vivre à nouveau. Le fait que le patient type soit rarement adressé dans les lignes directrices actuelles et dans la recherche fondamentale pourrait poser problème. Une grande importance a donc été accordée à une transmission complète des connaissances.
Comment la douleur chronique est-elle définie ? Comme l’a montré le Dr Johannes Horlemann, Kevelaer (D), il s’agit des “six D” : Duration, Dramatisation, Drugs, Despair, Disuse et Dysfunction. La douleur dure généralement depuis plus de six mois, la personne est très expressive et émotionnelle, l’utilisation de médicaments et/ou d’alcool indique une douleur permanente, le désespoir, la dépression, l’irritabilité et/ou l’inquiétude sont visibles, une attitude de protection est adoptée et un retrait social a eu lieu. Comme exemple de patient type, il a présenté une patiente de 69 ans, mesurant 169 cm, pesant 96 kg et femme au foyer. Depuis plus de 20 ans, elle souffre de douleurs et consulte pour une polyarthrose et un syndrome lombaire. Elle se plaint en priorité d’une difficulté à marcher et à se redresser. Les articulations concernées sont les genoux, les hanches, les vertèbres lombaires, les cervicales, les épaules et les mains. On constate un gonflement des tissus mous avec échauffement et bruits articulaires dans le genou droit. La douleur irradie du dos jusqu’au niveau des genoux avec une mobilité de la hanche à peine réduite. Les déficits neurologiques ne sont pas détectés. Cependant, les études actuelles, et donc les lignes directrices en vigueur, ne reflètent guère ces personnes ou des personnes similaires. Les données du monde réel, telles que le PraxisRegister Schmerz [1], sont donc d’autant plus importantes.
Un traitement personnalisé grâce aux données du monde réel
Avec plus de 250 000 cas de traitement, le PraxisRegister est le plus grand pool d’informations au monde sur les personnes souffrant de douleur. Une base a ainsi été posée pour une recherche sur les soins orientée vers les besoins. Le professeur Michael Überall, de Nuremberg (Allemagne), a apporté des analyses récentes concernant les maux de dos. Pour les années 2019-2021, 1133 patients traités par myorelaxants ont été détectés. En fait, la plus grande proportion (90%) était des personnes souffrant d’un état de douleur aiguë. En outre, des aspects fonctionnels ont été observés chez 94,7% des patients en termes de sévérité. En conséquence, la durée moyenne du traitement a été courte (12 jours). Les douleurs musculaires au niveau du dos/de la colonne vertébrale, du bassin/des jambes et des épaules/des bras ont été principalement traitées. 91,9% ont ensuite reçu la dose quotidienne recommandée d’un comprimé de myorelaxant trois fois par jour. Au début du traitement, 64,5% des patients présentaient une intensité de la douleur ≥50 mm EVA. La médiane de la douleur était de 52,3 mm EVA. Le traitement a permis d’obtenir un soulagement significatif de la douleur, qui est passée à 20,3 mm d’EVA en moyenne. Le pourcentage de patients ayant obtenu une amélioration cliniquement significative de la douleur absolue d’au moins 20 mm EVA était de 94,4%. La médiane était de 32,7 mm VAS. Le soulagement relatif de l’intensité de la douleur avec au moins 50 mm d’EVA a été obtenu par 79,8% – la moyenne étant de 61,9 mm d’EVA. Le traitement a été arrêté individuellement lorsqu’un soulagement significatif et adéquat de la douleur a été perçu par le patient. Il s’agissait notamment d’améliorer le handicap quotidien lié à la douleur (mPDI). Ici, 88,1% ont montré un changement absolu d’au moins 20 mm d’EVA (moyenne de 34,7 mm d’EVA). De plus, une corrélation entre le soulagement de la douleur et l’amélioration de la fonction a été démontrée. En effet, 100% ont déclaré une modification absolue de l’intensité de la douleur et 99,4% une amélioration en termes d’inconvénients liés à la douleur. En outre, le traitement a été très bien toléré. Seuls 6,2% des patients ont présenté des effets indésirables. Il s’agissait principalement de maux de tête, de vertiges, de nausées ou de réactions circulatoires, entre autres.
La douleur, un symptôme courant de certaines maladies
Les neuropathies à petites fibres (SFN) se caractérisent par une réduction de la densité des fibres nerveuses intraépidermiques et un dysfonctionnement des fibres nerveuses C et Aδ [2]. Le Dr Maike Dohrn, Aix-la-Chapelle (Allemagne), a expliqué que la douleur est souvent le principal symptôme. Pour le diagnostic, on utilise notamment des questionnaires afin de pouvoir déterminer avec précision la charge, la zone et l’évolution de la douleur. Un examen clinique neurologique, un test sensoriel quantitatif et une biopsie cutanée sont ensuite réalisés. Les causes de la maladie vont d’un trouble de la tolérance au glucose et du diabète sucré à une carence en vitamine B12, en passant par des maladies auto-immunes ou infectieuses. Jusqu’à 70% des cas sont d’origine idiopathique. Il est néanmoins important de penser aux diagnostics différentiels héréditaires rares mais nécessitant un traitement, comme la maladie de Fabry ou l’amylose à transthyrétine.
Les maladies rhumatismales inflammatoires (MRI) ont été évoquées comme autre maladie dont le principal symptôme est la douleur. Celles-ci peuvent être subdivisées, entre autres, en polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante ou syndrome de fibromyalgie. Markus Gaubitz, Münster (D), le thérapeute de la douleur devrait également avoir un aperçu de la situation, car souvent les personnes concernées n’ont pas encore reçu de diagnostic de rhumatisme. La douleur survient généralement surtout le matin, indépendamment de l’effort. Le traitement de choix contre la douleur dans l’ERE est le traitement par glucocorticoïdes à base de prednisone ou de prednisolone. Il est toutefois préférable de ne pas l’utiliser avant d’avoir confirmé le diagnostic. Les analgésiques sont principalement utilisés en cas de poussées ou de causes de douleur supplémentaires. Il convient de garder à l’esprit qu’un niveau élevé de douleur chez les patients ERE implique souvent un diagnostic erroné ou supplémentaire.
Le cannabis dans le traitement de la douleur
L’influence des cannabinoïdes en médecine n’a cessé de croître ces dernières années. Ils sont surtout utilisés dans les douleurs chroniques – surtout dans les douleurs neuropathiques et en combinaison avec des opioïdes – dans la spasticité d’origines diverses, le manque d’appétit, les nausées et les vomissements d’origines diverses, la combinaison de douleurs, de nausées, de manque d’appétit, d’anxiété et de résignation réactive réfractaire ainsi que dans les situations palliatives complexes. Selon une étude, deux tiers des personnes concernées bénéficient effectivement d’un traitement aux cannabinoïdes [3]. Sur plus de 10 000 enregistrements analysés, la douleur s’est améliorée chez 70% des personnes concernées et la spasticité chez 84% d’entre elles. Pour 14% des utilisateurs, l’effet a été jugé insuffisant. En principe, le traitement semble être bien toléré. Le Dr Sven Gottschling, de Hombourg/Sarre (Allemagne), a expliqué que l’administration de ce médicament ne devrait se faire qu’après une évaluation minutieuse du rapport bénéfice/risque, avec une titration prudente et une surveillance étroite, en particulier en cas de maladies cardiovasculaires, de troubles hépatiques ou rénaux, ainsi que chez les patients âgés ou les enfants et les adolescents. La règle d’or est donc aussi : “Start low, go slow, stay low”.
Faire confirmer l’indication opératoire sur la colonne vertébrale
Les opérations de la colonne vertébrale sont de plus en plus fréquentes. Selon une enquête systématique, il existe un écart frappant entre les besoins médicaux raisonnables et les interventions effectivement réalisées [4]. On ne peut pas non plus parler d’une reprise à long terme. Souvent, les patients ne peuvent être aidés que dans une faible mesure et à court terme. Dans le cadre d’un concept de deuxième avis, il a pu être établi que sur 7565 patients, une opération n’a pu être confirmée comme judicieuse que chez 4,9% des personnes concernées. Pour 58,4% d’entre eux, une thérapie de la douleur multimodale ambulatoire individualisée de haute intensité (MMST) a été jugée plus efficace. Cela a permis d’obtenir un soulagement hautement significatif de la douleur, qui est passée de 48,9 ± 16,5 initialement à 26,3 ± 18,4 mm sur l’échelle visuelle analogique (EVA). Überall plaide donc pour des concepts d’évaluation interdisciplinaire et de traitement multimodal chez les patients souffrant de lombalgies et de dorsalgies chroniques.
Congrès : Journée allemande de la douleur et des soins palliatifs
Littérature :
- Überall MA, Müller Schwefe GHH, Horlemann J : Médecine de la douleur 2018 ; 34(5) : 64-73.
- Devigili G, Tugnoli V, Penza P, et al : Brain 2008 ; 131 : 1912-1325.
- Schmid-Wolf G, Cremer-Schaeffer P : Bundesgesundheitsblatt 2021 ; 64 : 368-377.
- Überall MA : Obtenir un second avis sur les opérations de la colonne vertébrale liées à la douleur, Actualités médicales 2022 ; 1 : 16-17.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2022 ; 20(3) : 40-41
