Diabete mellito di tipo 2 e obesità marcata

A un paziente di 48 anni, gravemente obeso, viene diagnosticata una vera e propria sindrome metabolica durante una valutazione di operabilità dell’osteoartrite della parte superiore della caviglia. La sua ipertensione arteriosa, la dislipidemia, l’iperuricemia, l’obesità di grado III e il diabete mellito di tipo 2 devono ora essere trattati con un concetto di terapia multifattoriale.

Sfondo

Un uomo di 48 anni si è presentato per una valutazione operativa dell’artrosi della parte superiore della caviglia destra. Si era riqualificato da un lavoro manuale a un lavoro sul campo dopo un incidente sul lavoro negli anni ’90, motivo per cui ora deve guidare molto e risente di conseguenza dell’artrite. Il paziente soffriva di ipertensione arteriosa, dislipidemia, obesità di grado III (BMI 43 kg/m2) e iperuricemia, che aveva già portato a un attacco di gotta. Inoltre, aveva una sindrome di apnea ostruttiva del sonno, motivo per cui era stata eseguita in precedenza una tonsillectomia e il paziente riceveva la ventilazione mediante terapia CPAP. Nel corso della valutazione dell’operabilità, è stata diagnosticata anche una sindrome metabolica completa secondo la definizione della International Diabetes Foundation del 2005. Questo significa obesità centrale più ipertensione arteriosa, diabete mellito di tipo 2 e abbassamento del colesterolo HDL.

Anamnesi e diagnostica

L’esame fisico ha rivelato un peso di 120 kg con un’altezza di 167 cm, che corrisponde a un IMC di 43 kg/m2 e quindi a un’obesità di grado III secondo la classificazione dell’OMS. Inoltre, la pressione sanguigna era elevata a 134/84 mmHg e il polso a 96/min. La glicemia a digiuno era di 7,4 mmol/l e l’HbA1c era del 6,7%. Il tasso di filtrazione glomerulare era leggermente ridotto a 88 ml/min/1,73^m2 secondo la formula CKD-EPI, indicando un’insufficienza renale incipiente. Questi valori piuttosto sfavorevoli sono rafforzati dall’attuale stile di vita professionale e privato, in quanto il paziente è poco attivo fisicamente.

Terapia

Il trattamento precedente si concentrava su ipertensione, dislipidemia e iperuricemia. Perindopril/indapamide (10 mg/2,5 mg, 1-0-0) e bisoprololo (5 mg, ½-0-0) sono stati somministrati per trattare l’ipertensione. Inoltre, l’atorvastatina (40 mg, 1-0-0) è stata utilizzata per la dislipidemia e l’allopurinolo (300 mg, 1-0-0) per l’iperuricemia. Con l’atorvastatina, la dislipidemia con colesterolo HDL tipicamente basso ha mostrato un colesterolo totale normale. Tuttavia, il valore target del colesterolo LDL, che è di 1,8 mmol/l per i diabetici <, non è stato raggiunto. L’iperuricemia era ben controllata con l’allopurinolo.

In considerazione dell’obesità massiccia e del diabete mellito di tipo 2 appena scoperto, sono state apportate le seguenti modifiche alla terapia: L’inibitore SGLT-2 canagliflozin in combinazione con la metformina (Vokanamet^®, 50 mg/850 mg, 1-0-1) e l’agonista del recettore GLP-1 dulaglutide (Trulicity^® Penna preriempita, 0,75 mg s.c., 1 volta alla settimana) per il trattamento del diabete. Inoltre, è stata aumentata la dose di bisoprololo (5 mg, 0-0-1) ed è stato somministrato anche perindopril (10 mg, 1-0-0) per l’ipertensione. Il trattamento con atorvastatina e allopurinolo è stato mantenuto. Le nuove prescrizioni includevano il pantoprazolo (40 mg, 1-0-0) per il bruciore di stomaco, la vitamina D3 (12.000 unità, 1 volta alla settimana) per il supporto dell’ipertensione e l’acemetacina in riserva per il dolore della gotta.

Il trattamento con dulaglutide ha dovuto essere interrotto dopo la prima dose a causa di una grave intolleranza, soprattutto nausea ed edema orticarioide. Successivamente, la dose di canagliflozin/metformina è stata aumentata (150 mg/850 mg, 1-0-1), ma è stato necessario interromperla a causa della nuova comparsa di nausea e diarrea. Tuttavia, questi effetti collaterali sono regrediti dopo la riduzione della dose di metformina a 2 x 500 mg, per cui si è passati a canagliflozin (Invokana®, 300 mg, 1-0-0) e metformina (500 mg, 1-0-1).

Oltre ai farmaci, è stato raccomandato un cambiamento nello stile di vita, in particolare una riduzione dei carboidrati (pasta, riso e pane) e una maggiore attività fisica, se possibile con la condizione del piede.

Situazione attuale

Al controllo dopo sei mesi, c’è stato un miglioramento in tutti i valori misurati. La pressione arteriosa sistolica e diastolica di 122/80 mmHg (-11/-4 mmHg) e la frequenza del polso di 64/min (-32/min) erano significativamente più basse. Ci sono stati anche miglioramenti nella glicemia a digiuno a 5,3 mmol/l (-2,1 mmol/l), nell’HbA1c a 5,6% (-1,1%) e nell’eGFR a 93 ml/min/1,73m2 (+5 ml/min/1,73m2) rispetto a sei mesi prima. Oltre alla terapia farmacologica, il paziente ha cambiato il suo stile di vita, ora va in bicicletta una o due volte alla settimana per 1 ora e riduce consapevolmente i carboidrati quando mangia. Con queste misure, la paziente ha perso un totale di 8,5 kg e ora pesa 111,5 kg.

Commento di PD Dr. med. Bernhard Hess

Il forte sovrappeso di questo paziente con diabete mellito di tipo 2 sarebbe meglio trattato con la combinazione di un inibitore SGLT-2 e di un agonista del recettore GLP-1 – dopo aver ottenuto l’approvazione dei costi. Purtroppo, però, l’agonista del recettore GLP-1 non è stato tollerato. Quindi, oltre alla riduzione dell’assunzione di carboidrati e al consiglio di fare più esercizio fisico, la combinazione di inibitori SGLT-2/metformina è rimasta sul versante dei farmaci. Si potrebbe anche parlare di un inibitore della DPP4, ma questo non apporterebbe molti benefici aggiuntivi. Se la perdita di peso ristagna, provi un agonista alternativo del recettore GLP-1 a dosi lentamente crescenti. Sfortunatamente, anche la metformina non era ben tollerata a dosi più elevate, quindi la dose elevata di canagliflozin doveva essere somministrata in isolamento con dosi singole ridotte di metformina, piuttosto che in combinazione fissa con la metformina. Tuttavia, nell’arco di 6 mesi abbiamo ottenuto una riduzione del peso di 8,5 kg e una riduzione del valore di HbA1c dell’1,1%. Negli studi precedenti, canagliflozin da 300 mg aveva mostrato la maggiore riduzione dell’HbA1c e del peso tra tutti gli inibitori SGLT-2. Il nostro caso dimostra che questo può essere una realtà anche nella pratica clinica quotidiana.

Autore: PD Dr. Bernhard Hess, Specialista in Nefrologia/Medicina Interna, Bellariastrasse 38, 8038 Zurigo con il supporto editoriale del Dr. rer. nat. Christin Döring, IACULIS GmbH. Il copyright e la responsabilità per il contenuto del caso del paziente sono esclusivamente dell’autore.

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