Tosse cronica inspiegabile o refrattaria – un aggiornamento

La tosse è uno dei motivi più frequenti di consultazione nell’ufficio del medico di famiglia. Quando si valutano i pazienti con tosse cronica, è fondamentale un’attenta anamnesi e valutazione. Nel 10-40% dei casi, tuttavia, la causa rimane poco chiara dopo la valutazione diagnostica differenziale. Per questa clientela si raccomanda una strategia di trattamento multimodale. Ci sono nuovi sviluppi interessanti nel campo delle opzioni di terapia farmacologica.

Le raccomandazioni DEGAM* per la diagnosi e il trattamento della tosse senza cause spiegabili o della tosse refrattaria alla terapia, aggiornate nel 2021, intendono fornire un aiuto decisionale per una procedura strutturata e trasparente per i pazienti [1]. Questo corrisponde a un’esigenza attuale. In un sondaggio europeo su Internet sulla tosse cronica, solo un terzo dei pazienti si è sentito esaminato in modo approfondito e meno del 10% si è dichiarato soddisfatto dell’esito del trattamento farmacologico. Oltre il 90% dei pazienti ha dichiarato di sentirsi spesso depresso e senza gioia a causa della tosse. La maggioranza degli intervistati desidera maggiori informazioni, soprattutto sulle cause e sugli approcci terapeutici [2].

* DEGAM=Società tedesca di medicina generale e di famiglia

Sono state escluse tutte le diagnosi differenziali e le “bandiere rosse”?

Secondo la nomenclatura attuale, la tosse che persiste per almeno 8 settimane è definita come “tosse cronica” [1]. Le cause più comuni sono l’asma, la UACS (sindrome della tosse delle vie aeree superiori), la GERD (reflusso gastro-esofageo) o le bronchiectasie [3]. Se non si trova una causa per la tosse nonostante un approccio diagnostico strutturato, si parla di tosse cronica inspiegabile (UCC) [4]. Si dice che la tosse è refrattaria quando il trattamento di una o più cause sospette della tosse non ha portato a un miglioramento. Poiché gli algoritmi di chiarificazione comuni includono terapie di prova, è difficile fare una distinzione chiara.

L’anamnesi del fumo per escludere la bronchite cronica (ostruttiva) o il carcinoma bronchiale dovrebbe includere anche le sigarette elettroniche/nebulizzatori, poiché si sospetta che questi irritino i recettori della tosse e inducano la tosse [5]. Anche l’uso della cannabis dovrebbe essere messo in discussione: a differenza del tabacco, la cannabis ha un effetto broncodilatatore, ma i fumatori di cannabis tossiscono più frequentemente e spesso lamentano mancanza di respiro, respiro affannoso e dolore al petto [6,7].

Altre domande anamnestiche importanti riguardano l’assunzione di farmaci (soprattutto ACE-inibitori), le allergie note o l’esposizione ad allergeni e i viaggi [4]. Dopo l’esclusione di “bandiere rosse” (tab. 1) o di indicazioni di un decorso pericoloso evitabile, si raccomanda una radiografia del torace in due piani per ulteriori diagnosi dopo l’esame fisico [1,8]. Nei pazienti che assumono ACE-inibitori e con tosse a basso rischio di malattia polmonare causale, la sospensione/conversione dell’ACE-inibitore può essere effettuata prima di un esame radiografico. A seconda del sospetto diagnostico, si devono prendere in considerazione ulteriori indagini diagnostiche (ad esempio, TAC, spirometria, broncoscopia).

Se la tosse persiste per un periodo di tempo più lungo, c’è un particolare pericolo che vengano trascurate le malattie che devono essere chiarite tempestivamente. I seguenti corsi pericolosi devono essere riconosciuti o esclusi [1].

• Piccole embolie polmonari ricorrenti: a volte difficili da riconoscere, più frequenti nei pazienti con malattie del sistema di coagulazione e malattie maligne, il sintomo dominante è la dispnea da sforzo e il rapido esaurimento.
• Insufficienza cardiaca sinistra: la malattia cardiaca nota è un fattore di rischio, la caratteristica è la dispnea da sforzo fino all’ortopnea, le persone colpite hanno spesso un edema alle gambe.
• Neoplasia: soprattutto nei fumatori, spesso accompagnata da perdita di peso indesiderata, sudorazione notturna, riduzione delle prestazioni, emottisi, dolore al petto, raucedine.
• Aspirazione di corpi estranei: possibile causa di tosse prolungata, soprattutto nei bambini e negli anziani.
• Infezioni delle basse vie respiratorie dovute all’aspirazione cronica: sono a rischio soprattutto i pazienti colpiti da ictus o con malattie neurologiche croniche, caratterizzate da microaspirazione cronica di saliva e cibo,

Si raccomanda un concetto di trattamento interdisciplinare e multimodale.

Fino al 40% dei pazienti con tosse cronica, la causa rimane poco chiara [3]. I pazienti interessati devono essere informati che una tosse cronica improduttiva è fisiologicamente inutile e provoca un’ulteriore irritazione della tosse, quindi i fattori scatenanti (ad esempio aria secca, fumo o altre sostanze irritanti) devono essere evitati. Per ridurre l’aumento dell’impulso a tossire e la costrizione a schiarirsi la gola, può essere utile un trattamento fisioterapico e logopedico di accompagnamento, in cui si insegnano tecniche di soppressione della tosse ed esercizi di respirazione [88]. L’inalazione di acqua salata può anche ridurre la tosse e lo sfogo della gola, riducendo l’essiccazione delle vie respiratorie [9,10]. Poiché i pazienti con tosse inspiegabile o refrattaria presentano più spesso un elevato disagio psicologico, un aumento del nervosismo e sintomi di depressione, un trattamento psicoterapeutico complementare può essere utile in casi individuali [9,11,12].

Antitosse di nuova approvazione: profilo beneficio-rischio favorevole

Per quanto riguarda la farmacoterapia, le linee guida raccomandano un trattamento di prova con morfina a basso dosaggio, gabapentin, pregabalin o amitriptilina. Tuttavia, queste opzioni di trattamento spesso non funzionano in modo soddisfacente. Le sostanze codeina e noscapina non sono state studiate per la tosse refrattaria [1].

Gefapixant (Lyfnua®), un nuovo antitosse del gruppo degli antagonisti del recettore P2X3, è stato recentemente approvato in Svizzera [2,13]. Gefapixant (45 mg, 2×/d) è disponibile in forma orale (compressa) ed è il primo agente a dimostrare un’elevata efficacia e un profilo di sicurezza accettabile negli studi clinici di fase III sulla tosse cronica refrattaria o sulla tosse cronica inspiegabile [14]. Il numero di attacchi di tosse potrebbe essere ridotto in modo dimostrabile. I risultati degli studi COUGH-1 e COUGH-2, randomizzati, controllati, in doppio cieco e a gruppi paralleli, sono stati pubblicati nella rivista Lancet Respiratory Medicine . COUGH-1 è stato condotto in 156 siti in 17 Paesi e COUGH-2 in 175 siti in 20 Paesi. I partecipanti avevano più di 18 anni e avevano ricevuto una diagnosi di tosse cronica refrattaria o di tosse cronica inspiegabile di almeno un anno. Entrambi questi studi hanno raggiunto l’endpoint primario di una riduzione significativa della frequenza della tosse nelle 24 ore.

Letteratura:

1. Linea guida DEGAM-S3 “Tosse acuta e cronica”, 2021, (DEGAM) www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-013l_S3_akuter-und-chronischer-Husten_2022-01.pdf, (ultimo accesso 22.07.2022)
2. Chamberlain SA, et al: L’impatto della tosse cronica: un’indagine europea trasversale. Polmone 2015; 193(3): 401-408.
3. Bürgi U: Tosse negli adulti, 2021, www.luks.ch, (ultimo accesso 22.07.2022).
4. Gibson P, et al: Trattamento della tosse crociata inspiegabile: linea guida CHEST e rapporto del gruppo di esperti. Chest 2016; 149(1): 27-44.
5. Chung S, et al: Il vapore della sigaretta elettronica con nicotina provoca una disfunzione mucociliare delle vie aeree preferenzialmente attraverso i recettori TRPA1. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200(9): 1134-1145.
6. Ribeiro LI, Ind PW: Effetto del fumo di cannabis sulla funzione polmonare e sui sintomi respiratori: una revisione strutturata della letteratura. NPJ Prim Care Respir Med 2016; 26(1): 1-8.
7. Davis GP, Gunderson E: La valutazione della tosse cronica dovrebbe considerare l’uso di cannabis. Am Fam Physician 2012; 85(7): 680.
8. Irwin RS, et al; CHEST Expert Cough Panel: Classificazione della tosse come sintomo negli adulti e algoritmi di gestione: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2018; 153(1): 196-209.
9. Vertigan AE, et al: Efficacia della gestione logopedica per la tosse cronica: uno studio randomizzato controllato con placebo sull’efficacia del trattamento. Thorax 2006; 61(12): 1065-1069.
10. Patel AS, et al: Miglioramento dello stato di salute in seguito alla fisioterapia per la soppressione della tosse nei pazienti con tosse cronica. Chron Respir Dis 2011; 8(4): 253-258.
11. Birring SS: Controversie nella valutazione e nella gestione della tosse cronica. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183(6): 708-715.
12. Hulme K, et al: Profilo psicologico delle persone che presentano tosse cronica. ERJ Open Res 2017; 3(1).
13. Autorizzazione di un medicinale con un nuovo principio attivo: Lyfnua®, compresse rivestite con film (Gefapixantum), Swissmedic Journal 5/2022
14. McGarvey LP; Investigatori COUGH-1 e COUGH-2. Efficacia e sicurezza di gefapixant, un antagonista del recettore P2X3, nella tosse cronica refrattaria e nella tosse cronica inspiegabile (COUGH-1 e COUGH-2): risultati di due studi di fase 3 in doppio cieco, randomizzati, a gruppi paralleli, controllati con placebo. Lancet 2022; 399(10328): 909-923.

PRATICA GP 2022; 17(8): 36-37