La diagnosi e il triage della polmonite sono tutt’altro che banali, soprattutto nel contesto dell’attuale pandemia di covirus. Come base per decidere quali pazienti possono essere assistiti in regime ambulatoriale, è utile includere il punteggio CRB-65 e i criteri ATS oltre all’ossigenazione. Mentre la polmonite classica può essere trattata con una terapia antibiotica mirata, diverse terapie con anticorpi monoclonali sono ora disponibili per i pazienti covidi, anche se ci sono alcune cose da tenere a mente.
L’incidenza della polmonite acquisita in comunità aumenta con ogni decennio di vita. Gli agenti patogeni sono per lo più batteri. Lo Streptococcus pneumoniae è il patogeno più comune, seguito dal Mycoplasma pneumoniae e dai virus [1]. Secondo la triade della polmonite, i pazienti colpiti sono individui immunocompetenti. La polmonite è associata a un aumento della mortalità nelle persone di età superiore ai 65 anni [2]. “La diagnosi di polmonite è difficile”, afferma Stephan Wieser, MD, Clinica polmonare Bethanien, Zurigo, [3]. “Non c’è un gold standard, niente può sostituirti come medico”, continua il pneumologo. I criteri sono un decorso acuto (≤21 giorni) con tosse, più ≥ 1 sintomo/riscontro aggiuntivo (nuovo riscontro all’esame clinico del torace, febbre >4 giorni, dispnea/tachipnea) [3,5]. I pazienti anziani, in particolare, spesso si presentano in modo oligosintomatico. Oltre ai sintomi respiratori come tosse con o senza espettorato, dispnea e dolore toracico correlato all’apparato respiratorio, sono comuni i sintomi generali come febbre o ipotermia, nonché una sensazione generale di malessere. Sono possibili anche sintomi simil-influenzali (ad esempio, mialgie, artralgie, diarrea) o disturbi neurologici (ad esempio, disorientamento) [1]. Se si sospetta una polmonite dal punto di vista clinico, si raccomanda la diagnostica per immagini toracica per confermare la diagnosi [1]. L’infiammazione del tessuto polmonare può essere oggettivata come un infiltrato da un punto di vista radiologico. La radiografia del torace è informativa anche per la diagnosi differenziale e il rilevamento di complicazioni o malattie concomitanti, come l’insufficienza cardiaca [1,3].
Quali pazienti possono essere trattati come pazienti ambulatoriali e quali appartengono all’IPS?
L’indice CRB-65 può essere utilizzato insieme alla saturazione di ossigeno per il triage. “Il punteggio CRB-65 è clinicamente molto facile da usare”, afferma il dottor Wieser [3]. Si tratta di un punteggio clinico che può essere utilizzato per stimare la gravità della polmonite acquisita in comunità e la mortalità a 30 giorni (panoramica 1) [3]. Inoltre, la saturazione di ossigeno è un altro parametro rilevante. I pazienti che hanno un punteggio di 0 sul CRB-65 o di 1 per gli over 65, hanno un’ossigenazione adeguata con SaO2 >92% e appaiono clinicamente stabili, di solito possono essere trattati come pazienti ambulatoriali (tab. 1) [1]. Tuttavia, se si sceglie un trattamento ambulatoriale, il paziente deve essere rivalutato dopo 48-72 ore [1]. Con un punteggio CRB di 1-2, si raccomanda il ricovero in ospedale. Il ricovero in ospedale deve essere preso in considerazione anche in caso di insufficienza respiratoria acuta o sepsi, o in presenza di una comorbilità scompensata, dice il dottor Wieser. Un punteggio CRB di 3-4 punti indica un rischio di mortalità significativo ed è indicata una terapia intensiva [4]. Il ricovero nel reparto di terapia intensiva può essere valutato anche in base ai criteri ATS. Se è necessaria la ventilazione meccanica o è presente uno shock settico, o se sono soddisfatti ≥3 dei criteri minori, deve essere effettuato un ricovero in IPS (Fig. 1) [3,6].
Terapia antibiotica mirata: cosa significa in termini concreti?
Uno degli obiettivi della diagnostica della polmonite è quello di iniziare una terapia antibiotica mirata. L’amoxicillina o l’amoxicillina/acido clavulanico funzionano molto bene contro gli pneumococchi. L’Haemophilus produce una quantità leggermente maggiore di beta-lattamasi. In caso di fattori di rischio come case di cura, malattie croniche o aspirazioni, sono spesso presenti formatori di beta-lattamasi, per cui è necessario un trattamento aggiuntivo con clavulanato, spiega il dottor Wieser. Anche la doxiciclina, una tetraciclina, è molto efficace contro gli pneumococchi, sebbene non nella stessa misura dell’amoxicillina. La doxiciclina ha un’efficacia particolarmente buona contro i patogeni atipici. Lo stesso vale per i macrolidi, che continuano ad avere un’ottima efficacia contro gli pneumococchi in Svizzera. Al contrario, i fluorochinoloni per uso respiratorio, come la levofloxacina o la moxifloxacina, devono essere utilizzati solo come riserva in ambito ambulatoriale. Queste considerazioni si riflettono anche nelle raccomandazioni delle attuali linee guida S3 sulla terapia antibiotica empirica, per cui è importante a questo proposito orientarsi alla situazione di resistenza locale e adottare raccomandazioni locali, perché questa può variare un po’ a seconda della regione, sottolinea il dottor Wieser. Tuttavia, le linee guida di indicazione della DGP offrono un buon orientamento (Tab. 2) . Per quanto riguarda la polmonite da influenza, vale la pena ricordare che il farmaco oseltamivir ha una priorità maggiore nelle attuali linee guida rispetto al passato, ha detto il relatore.
Covid-19: “Ipossia felice” – Misura la saturazione di ossigeno e la frequenza respiratoria!
“Si può fare lo stesso triage per la polmonite covid 19″, riassume il relatore. Tuttavia, il valore della saturazione di ossigeno è ancora maggiore, perché esiste il riscontro clinico dell'”ipossia silenziosa”, chiamata anche “ipossia felice” [7]. “I pazienti non notano l’ipossia nella stessa misura, con la dispnea, come eravamo abituati a fare in passato”.
Ci sono varie ipotesi sul perché si verifica questa “ipossia felice”, ad esempio che l’elasticità dei polmoni viene inizialmente mantenuta e il lavoro di respirazione non aumenta in modo significativo. Oppure che la vasoregolazione dei polmoni sia alterata da microtrombi e patologie vascolari, tra le altre cose, e che si verifichi una perdita di vasocostrizione polmonare ipossica, con conseguente maggiore perfusione rispetto alla ventilazione, e che il paziente non si accorga realmente dell’ipossia. Un’altra ipotesi è che, a causa dell’ipoventilazione, si verifichi un’alcalosi respiratoria e quindi una maggiore quantità di ossigeno si leghi all’ema e ci sia un periodo corrispondentemente più lungo di saturazione ancora conservata prima che si verifichi l’esaurimento. Un’altra ipotesi è che il virus SARS-CoV-2 agisca direttamente a livello neurale e influisca negativamente sui meccanorecettori e sui chemorecettori nella loro afferenza e quindi la percezione dell’ipossia e della meccanica respiratoria non sia immediatamente rilevabile dal paziente. La conclusione è che se si sospetta la Covid-19, è particolarmente importante misurare la frequenza respiratoria e la saturazione di ossigeno.
Terapia con anticorpi monoclonali contro Covid-19: si raccomanda un utilizzo precoce
Per quanto riguarda le opzioni di trattamento per i pazienti covidi, gli studi sull’uso off-label degli steroidi inalatori sono controversi. Tuttavia, con le preparazioni di anticorpi come Ronapreve® (casirivimab / Imdevimab), Xevudy® (sotrovimab) e Lagrevio® (molnupiravir), sono disponibili diverse opzioni terapeutiche approvate e testate con successo negli studi clinici. I pazienti trattati con casirivimab/imdevimab 1200 mg (i.v., 1×) (n=736) hanno mostrato una riduzione del rischio del 70,4% (95% CI; 31,6-87,1; p=0,002) nell’endpoint di ospedalizzazione o morte a 29 giorni (1% vs. 3,2%) rispetto al gruppo di controllo (n=748) [8]. I pazienti trattati con sotrovimab 500 mg (i.v., 1×) hanno mostrato una riduzione del rischio di circa l’85% (1% vs. 7,2%) nello stesso endpoint [9]. È importante che il trattamento con questi anticorpi monoclonali sia somministrato precocemente nel corso della malattia di Covid, cosa che vale anche per il molnupiravir, come dimostrano i dati di fase III pubblicati sul New England Journal of Medicine [10].
In Svizzera, i criteri per l’uso della terapia anticorpale sono riassunti nelle “Raccomandazioni per l’uso di terapie con anticorpi monoclonali della Società Svizzera di Malattie Infettive e del Gruppo di Assistenza Clinica della Task Force scientifica nazionale svizzera COVID-19”. Attualmente, la gamma di indicazioni è limitata ai bambini di età superiore ai 12 anni con sintomi covidici lievi che non necessitano di ossigenoterapia supplementare, non sono vaccinati o la cui vaccinazione/richiamo è stata somministrata ≥ 4 mesi fa (preferibilmente con sierologia negativa). Inoltre, i pazienti sono idonei a questa opzione di trattamento se sono ad alto rischio di un decorso grave, non sono vaccinati o non sono guariti, o se i malati di covidone sono immunocompromessi, o sono donne incinte non vaccinate o persone di età superiore agli 80 anni [11].
Congresso: Forum per la formazione medica continua
Letteratura:
- Linea guida S3 sul trattamento dei pazienti adulti con polmonite acquisita in comunità – Aggiornamento 2021, www.awmf.org (ultimo accesso 26.01.2022)
- Ewig S, et al: Thorax 2009; 64: 1062-1106.
- Wieser S: Die ambulant erworbene Pneumonie, Dr med Stephan Wieser, FomF 25.01.2022
- Bauer TT, et al: J Intern Med 2006; 260(1): 93-101.
- Linee guida ERS/ESCMID per la gestione delle infezioni del tratto respiratorio inferiore negli adulti. Clin Microbiol Infect 2011
- Chalmers JD, et al: Clin Infect Dis 2011; 53(6): 503-511.
- Machado-Curbelo C: MEDICC Rev 2020; 22(4): 85-86.
- Weinreich DM; Trial Investigators: N Engl J Med 2021; 385(23): e81.
- Gupta A, et al. Investigatori COMET-ICE: N Engl J Med 2021; 385(21): 1941-1950.
- Jayk Bernal A, et al: N Engl J Med. 2021 Dec 16: NEJMoa2116044.
- UFSP: Raccomandazioni per l’uso delle terapie con anticorpi monoclonali sotrovimab e casirivimab/imdevimab della Società Svizzera per le Malattie Infettive (SSI) e del Gruppo di Assistenza Clinica (CCG) della Task Force scientifica nazionale svizzera COVID-19, 6° gennaio 2022.
PRATICA GP 2022; 17(2): 28-30
