Nel diabete di tipo 2 di nuova diagnosi, il rischio di complicanze diabetiche e di morte può essere ritardato di molti anni grazie al miglior controllo glicemico possibile. Il fatto che i livelli di glucosio nel sangue nel corso iniziale della malattia abbiano un’influenza molto maggiore sulla prognosi futura rispetto a quanto ipotizzato in precedenza è dimostrato da un’analisi secondaria pubblicata di recente. Inoltre, le attuali linee guida sul trattamento indicano che i pazienti possono spesso trarre beneficio dall’uso precoce degli inibitori SGLT-2 e degli agonisti del recettore GLP-1.
Una buona HbA1c è importante per evitare complicazioni micro e macrovascolari. Uno studio guidato dal Prof. Dr. Marcus Lind, Göteborg, e dal Prof. Dr. Rury Holman, Oxford, basato sui dati dello UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), ha analizzato l’importanza dei livelli di glucosio nel sangue al momento della diagnosi di diabete di tipo 2 per il rischio di infarto miocardico e di morte 10-20 anni dopo [1–3].
Il controllo glicemico precoce è importante per la prognosi a lungo termine.
Dai risultati delle analisi dei dati, è chiaro che il controllo glicemico nelle prime fasi del decorso della malattia ha un impatto significativo sulla prognosi futura. Ad esempio, i ricercatori hanno dimostrato che il targeting secondo le linee guida di trattamento (HbA1c ≤6,9% e ≤52 mmol/mol, rispettivamente) dal momento della diagnosi era associato a un rischio di morte inferiore di circa il 20% 10-15 anni dopo, rispetto a livelli di glucosio più elevati (HbA1c ≤7,9% e ≤63 mmol/mol, rispettivamente) [1–2]. “Questi ultimi risultati dimostrano che un adeguato controllo glicemico precoce nel diabete di tipo 2 è fondamentale per ottimizzare la cura del diabete. Finora, non abbiamo fatto questo tipo di analisi né abbiamo capito quanto sia importante il controllo glicemico precoce per la prognosi. Significa anche che occorre concentrarsi maggiormente sulla diagnosi del diabete di tipo 2 il più precocemente possibile, per evitare che le persone convivano con livelli elevati di glucosio nel sangue non rilevati per diversi anni”, afferma il Prof. Lind [1]. E il Prof. Holman dell’Università di Oxford ha detto: “Questi nuovi risultati forniscono una spiegazione meccanicistica dell”effetto eredità’ glicemica, identificato per la prima volta nell’UKPDS, in base al quale è stato dimostrato che l’instaurazione di un buon controllo glicemico nel diabete di tipo 2 di nuova diagnosi riduce il rischio di complicazioni diabetiche e di morte fino a 30 anni. La scoperta dell”effetto eredità’ ha portato a linee guida di trattamento in tutto il mondo che raccomandano di raggiungere un buon controllo glicemico il prima possibile” [1].
Sfruttare gli inibitori del SGLT-2 e gli agonisti del GLP-1
La Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED) raccomanda attualmente le seguenti sostanze per il trattamento farmacologico [5]: Metformina, inibitori DPP-4, inibitori SGLT-2 e agonisti del recettore GLP-1 (RA). Le sulfoniluree sono oggi utilizzate solo raramente. Attualmente, gli inibitori della DPP-4 sono ancora i più utilizzati in Svizzera dopo la metformina. Sebbene possa ridurre l’HbA1c, gli studi su grandi endpoint (CVOT) non hanno mostrato alcun effetto sulla riduzione degli eventi cardiaci avversi maggiori (MACE). Al contrario, sia gli inibitori del GLP-1-RA che del SGLT-2 hanno mostrato ulteriori benefici in questo senso. Questo è molto importante perché circa il 25% di tutti i pazienti con diabete di tipo 2 ha una malattia cardiovascolare o una funzione renale compromessa (eGFR <60 ml/min). Nei grandi studi sugli endpoint cardiovascolari su entrambi i gruppi di sostanze (inibitori SGLT-2: EMPA-REG-Outcome, CANVAS, DECLARE; agonisti del recettore GLP-1: LEADER, EXSCEL, HARMONY, REWIND, SUSTAIN-6, PIONEER), il MACE a 3 punti è stato ridotto tra il 10-26% in modo altamente significativo [6]. Inoltre, gli studi CREDENCE e DAPA-CKD hanno mostrato un miglioramento degli endpoint renali per canagliflozin e dapagliflozin, e lo studio DAPA-HF ha dimostrato in modo prospettico che gli inibitori SGLT-2 hanno il potenziale di ridurre i tassi di ospedalizzazione nei pazienti con insufficienza cardiaca. Per la sottopopolazione di diabetici di tipo 2 anziani con obesità e resistenza all’insulina, gli analoghi del GLP-1, che devono essere somministrati solo una volta alla settimana, sono spesso molto efficaci e senza rischio di ipoglicemia, ma devono essere interrotti se si verifica una perdita di peso indesiderata [6]. L’assenza di rischio di ipoglicemia degli inibitori SGLT-2 e del GLP-1-RA è favorevole anche per quanto riguarda la combinabilità con l’insulina. Non bisogna dimenticare che circa un quarto di tutti i diabetici di tipo 2 presenta una carenza di insulina. Per quanto riguarda i fattori legati allo stile di vita, tutti i diabetici di tipo 2 dovrebbero essere informati dei benefici per la salute di una dieta equilibrata e di un’attività fisica regolare (almeno 150 minuti alla settimana), nel senso di una gestione multimodale del diabete.
Letteratura:
- “I livelli precoci di zucchero nel sangue nel diabete di tipo 2 sono cruciali per la prognosi futura”, Università di Göteborg, Facoltà di Medicina, Accademia Sahlgrenska, 8.7.2021
- Lind M, et al.: Effetti a lungo termine del controllo glicemico precoce. I valori storici di HbA1c possono spiegare l’effetto eredità del diabete di tipo 2: UKPDS 88. Diabetes Care 2021; 44(10): 2231-2237.
- Gruppo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): Controllo intensivo della glicemia con sulfoniluree o insulina rispetto al trattamento convenzionale e rischio di complicanze nei pazienti con diabete di tipo 2 (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.
- Lehmann R: Il trattamento del diabete di tipo 2 – progressi, sfide e possibilità. Prof. Roger Lehmann, MD, Aggiornamento FomF, 18.11.2021
- Raccomandazioni SGED Diabetologia, www.sgedssed.ch/diabetologie/sged-empfehlungen-diabetologie (ultimo accesso 15.12.2021)
- Rapporto tedesco sulla salute: Diabete 2021: fare il punto, Società tedesca di diabetologia (DDG) e diabetesDE (ed.), www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (ultimo accesso 15.12.2021)
- Nathan DM, et al.: Tradurre il test A1c in valori medi stimati di glucosio. Diabetes Care 2008; 31: 1473-1478.
- Starship NZ, https://starship.org.nz/long-term-goals-for-diabetes-management (ultimo accesso 15.12.2021)
- Kim KJ, et al: Il tempo per raggiungere l’emoglobina glicosilata target è associato al controllo glicemico duraturo a lungo termine e al rischio di complicanze diabetiche nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 di nuova diagnosi: uno studio osservazionale di 6 anni. Diabetes Metab J 2021; 45(3): 368-378.
PRATICA GP 2022; 17(1): 20-22
