L’erisipela e il flemmone limitato sono infezioni dei tessuti molli comuni negli individui immunocompetenti. Per quanto riguarda la diagnosi differenziale, la letteratura specialistica pertinente menziona che una reazione infiammatoria sistemica più forte indica l’erisipela. Per verificarlo empiricamente, i parametri chimici di laboratorio sono stati confrontati con i risultati clinici in uno studio pubblicato nel JDDG. Nel processo, sono state identificate delle correlazioni che sono utili per la diagnosi differenziale.
L’erisipela (Fig. 1) e il flemmone limitato differiscono in particolare per quanto riguarda la causa microbica sottostante [1]. L’erisipela, chiamata anche erisipela, è un’infezione batterica acuta, non purulenta, del derma e dei vasi linfatici, causata da streptococchi beta-emolitici, per lo più di gruppo A (Streptococcus pyogenes) [1]. L’infezione di solito inizia attraverso porte d’ingresso molto piccole (come la micosi interdigitale) e si diffonde nel derma e lungo le fessure linfatiche. Clinicamente, l’erisipela è caratterizzata da un eritema acuto, surriscaldato, leggermente doloroso, di colore rosso vivo, con superficie lucida, bordo nettamente definito ed estensioni simili a una lingua, di solito in aggiunta a una reazione infiammatoria sistemica con febbre e/o brividi [2]. Al contrario, il flemmone limitato è spesso causato dallo Staphylococcus aureus [1,2]. Clinicamente, è caratteristico un eritema caldo e leggermente doloroso. Rispetto all’erisipela, è più edematosa, il rossore è più scuro e i bordi sono meno nettamente delimitati. Il più delle volte, il flemmone limitato si sviluppa intorno a siti di ingresso più grandi, come ferite o ulcere.
L’erisipela può essere trattata efficacemente con la penicillina.
Poiché gli streptococchi beta-emolitici non hanno ancora sviluppato una resistenza alla penicillina, l’erisipela può essere trattata in modo molto efficace con la penicillina, ben tollerata, nonostante il suo stretto spettro d’azione [1]. Questo ha un potenziale minimo di selezione di ceppi resistenti o di danni collaterali al microbioma di altri organi [3]. Nel flemmone limitato, invece, i germi patogeni (per lo più Staphylococcus aureus) sono spesso resistenti alla penicillina. In alcuni casi, i batteri gram-negativi non possono essere esclusi come agenti patogeni. In molti casi, la flucloxacillina o le cefalosporine di prima generazione sono sufficienti [4], ma spesso vengono prescritti antibiotici con uno spettro più ampio per coprire anche i patogeni Gram-negativi. In assenza di un trattamento adeguato di un flemmone limitato, può evolvere in un flemmone grave, che spesso è purulento e si diffonde alle fasce. In tal caso, è necessario un trattamento chirurgico oltre a quello antibiotico [1]. Questo vale anche per la fascite necrotizzante a rischio di vita.
La diagnosi differenziale può rivelarsi difficile
La diagnosi clinica differenziale tra erisipela e flemmone limitato può essere impegnativa in alcuni casi, soprattutto se il sito di infezione appare alterato anche da processi infiammatori non infettivi, come la dermatite da stasi. Pertanto, sono necessari ulteriori criteri diagnostici. La letteratura suggerisce che il flemmone limitato è associato a una risposta infiammatoria clinica meno pronunciata (febbre, brividi) e a parametri infiammatori di laboratorio inferiori rispetto all’erisipela, ma manca uno studio che affronti esplicitamente questo tema [1]. La CRP e la conta leucocitaria sono considerati marcatori consolidati per le infezioni batteriche [5–7], ma non esistono molti dati sulla rilevanza di questi parametri nella diagnosi differenziale delle infezioni dei tessuti molli [8].
Questo è stato il punto di partenza dello studio del 2020 descritto di seguito e pubblicato nel Journal of German Dermatological Society, in cui sono stati identificati parametri chimici di laboratorio rilevanti per differenziare tra erisipela e flemmone limitato [1].
Analisi retrospettiva per rilevare le differenze chimico-laboratoristiche
Lo studio ha incluso 163 pazienti con infezioni della pelle e dei tessuti molli. I parametri di laboratorio dei pazienti con erisipela (n=68) sono stati confrontati con quelli dei pazienti con flemmone limitato (n=41) (tab. 1). Tutti i casi erano infezioni alle gambe. La diagnosi di “erisipela” o “flemmone limitato” è stata fatta clinicamente; inoltre, è stata considerata una risposta rapida alla penicillina per confermare la diagnosi di “erisipela”.
Le valutazioni diagnostiche di laboratorio hanno mostrato che la reazione infiammatoria era più pronunciata nell’erisipela. Complessivamente, i pazienti con erisipela avevano valori significativamente più alti (p≤0,05) per la temperatura corporea, la CRP, i leucociti, gli eritrociti, i monociti e i granulociti immaturi rispetto ai pazienti con flemmone limitato. Il numero di eosinofili, invece, era più alto nei pazienti con flemmone limitato (p=0,05) (tab. 2). I parametri migliori per differenziare l’erisipela dal flemmone limitato sono stati la CRP e la conta leucocitaria. Un valore di CRP ≥3,27 mg/dl ha parlato per la diagnosi di “erisipela” con oltre il 70% di sensibilità e specificità. Le analisi statistiche che controllano l’età hanno mostrato un OR aggiustato per età di 1,13 per 1 mg/dl di CRP nella regressione logistica, il che significa che più alta è la CRP, più probabile è la diagnosi di erisipela. Dall’analisi random forest e dalla regressione logistica, la combinazione di CRP, leucociti e temperatura corporea è stata la migliore per discriminare tra erisipela e flemmone limitato. Quindi, una conta leucocitaria più alta e una temperatura corporea più elevata avevano anche maggiori probabilità di indicare l’erisipela. I risultati della CRP e dei leucociti e neutrofili sono stati i seguenti:
CRP: i ricercatori hanno scoperto che una soglia di ≥3,27 mg/dl per la CRP indicava una diagnosi di erisipela rispetto al flemmone limitato con una sensibilità del 75% e una specificità del 73,2%. Mentre solo l’1,5% (1/68) dei pazienti con erisipela aveva una CRP di <0,5 mg/dl al momento del ricovero in ospedale, questo era vero per il 12,2% (5/41) dei pazienti con flemmone limitato. Questi dati sono coerenti con i risultati precedenti, secondo i quali il 3-12% dei pazienti con SSTI aveva livelli normali di CRP al momento del ricovero [9,10].
leucociti e neutrofili: I cut-off ottimali per la diagnosi di erisipela sono 8,12 ×109 /L per i leucociti e ≥6,73 ×109 /L per i neutrofili. Rispetto ai valori di CRP, le AUC nell’analisi ROC erano solo leggermente inferiori e i valori di cut-off hanno mostrato sensibilità e specificità simili.
Letteratura:
- Drerup C, et al: Valore diagnostico dei parametri di laboratorio nel distinguere l’erisipela dal flemmone limitato. JDDG 2020; 18(12): 1417-1425.
- Sunderkötter C, et al.: Linea guida S2k Infezioni della pelle e dei tessuti molli – Estratto dalla linea guida S2k Terapia parenterale iniziale calcolata delle infezioni batteriche negli adulti. J Dtsch Dermatol Ges 2019; 17(3): 345-369.
- Zimmermann P, Curtis N: L’effetto degli antibiotici sulla composizione del microbiota intestinale – una revisione sistematica. J Infect 2019; 79(6): 471-489.
- Sunderkötter C, Becker K: Infezioni batteriche frequenti della pelle e dei tessuti molli: segni diagnostici e trattamento. J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13(6): 501-524; quiz 525-526.
- Chalupa P, et al.: Valutazione di potenziali biomarcatori per la discriminazione delle infezioni batteriche e virali. Infezione 2011; 39(5): 411-417.
- Bruun T, et al: Risposta precoce nella cellulite: uno studio prospettico sulle dinamiche e sui predittori. Clin Infect Dis 2016; 63(8): 1034-1041.
- Brindle RJ, Ijaz A, Davies P : Procalcitonina e cellulite: correlazione dei livelli ematici di procalcitonina con le misure di gravità e di esito nei pazienti con cellulite agli arti. Biomarcatori 2019; 24(2): 127-130.
- Bruun T, et al: Eziologia della cellulite e previsione clinica della malattia streptococcica: uno studio prospettico. Open Forum Infect Dis 2016; 3(1): ofv181.
- Lazzarini L, Conti E, Tositti G, deLalla F: Erisipela e cellulite: spettro clinico e microbiologico in un ospedale terziario italiano. J Infect 2005; 51(5): 383-389.
- Noh SH, Park SD, Kim EJ: Il livello di procalcitonina sierica riflette la gravità della cellulite. Ann Dermatol 2016; 28(6): 704-710.
PRATICA DERMATOLOGICA 2021, 31(6): 47-48
