Nella psoriasi, così come nella dermatite atopica e nell’orticaria, l’obiettivo primario del trattamento è il controllo o il sollievo dei sintomi. La terapia è adattata alle fasi. Trattandosi di dermatosi recidivanti-remittenti, è importante riconoscere precocemente le esacerbazioni e trattarle adeguatamente. La corretta attribuzione delle manifestazioni cliniche è quindi di fondamentale importanza.
Pelle rossa squamosa e infiammata: si tratta di psoriasi o no? “La psoriasi è una malattia molto eterogenea con diverse forme di manifestazione”, spiega il Dr. med. E. Paul Scheidegger, Allergie & Haut AG, specialista in dermatologia e venereologia, in particolare allergologia e immunologia clinica, Brugg [1]. L’80-90% degli psoriasici è affetto da psoriasi a placche. I sintomi tipici sono placche focali squamose con una superficie ruvida. I siti di predilezione sono il ginocchio, il gomito, l’osso sacro o il cuoio capelluto. Le infestazioni alle unghie e alle articolazioni sono comuni (panoramica 1) . Altre forme includono la psoriasi guttata (<10%), la psoriasi inversa (<5%), la psoriasi pustolosa (<5%) e la psoriasi eritrodermica (<2%). La psoriasi inversa viene spesso confusa con l’intertrigo da Candida. Nel sottotipo di psoriasi pustolosa, si formano piccole pustole sulla pelle che si riempiono di pus sterile, una caratteristica che le differenzia dalla piodermite batterica. Il più delle volte sono colpiti i palmi delle mani e gli archi dei piedi.
Psoriasi – cura di base e quando è necessaria una terapia sistemica
In tutte le fasi della psoriasi, è importante un’adeguata assistenza di base, sottolinea il Dr. Scheidegger. In questo caso, una terapia cheratolitica per la desquamazione è centrale (ad esempio, Excipial® Kerasal unguento, Excipial® U Lipolotio 4% Urea, Lotio Decapans (Scalp)®) [2]. La fase successiva del regime di trattamento è costituita da preparati a base di vitamina D (calcipotriolo) e corticosteroidi topici di classe III, ad esempio Daivobet® unguento o Enstilar® schiuma [2]. Anche la terapia con luce UVB può alleviare i sintomi della psoriasi, ma è relativamente costosa, in quanto sono necessarie diverse irradiazioni alla settimana. Nei casi di sintomi da moderati a gravi, è importante iniziare una terapia sistemica in una fase iniziale, sottolinea il relatore. Gli agenti sistemici classici per il trattamento dei pazienti con psoriasi includono il metotrexato, la ciclosporina, l’acitretina e gli esteri dell’acido fumarico.
Per ridurre al minimo il rischio di effetti collaterali, occorre seguire le raccomandazioni relative ai regimi di dosaggio e agli esami diagnostici di laboratorio di follow-up [2]. L’uso dell’inibitore orale della fosfodiesterasi (PDE)-4 apremilast è particolarmente indicato in presenza di entesite. “Gli steroidi dovrebbero essere evitati, solo in caso di emergenza, 50-100 mg nell’arco di alcuni giorni”, afferma il dottor Scheidegger [1]. Se >30% della superficie corporea è affetta da psoriasi o c’è un coinvolgimento articolare e il metotrexato si è dimostrato non sufficientemente efficace o tollerato, raccomanda un rapido passaggio ai biologici. Queste terapie moderne sono dei veri e propri “game changer”. I biologici utilizzati oggi nella terapia della psoriasi comprendono gli antagonisti del TNFα, dell’IL-17, dell’IL-12/23 o dell’IL-23. Una terapia con la nuova generazione di anticorpi monoclonali potrebbe essere continuata anche durante la pandemia di corona, ha detto il relatore.
Dermatite atopica – interruzione della barriera e infiammazione Th2-mediata
Secondo le conoscenze attuali, la dermatite atopica è una dermatosi infiammatoria cronica immuno-mediata. L’infiammazione mediata dai Th2 e il difetto della barriera epidermica sono tra i fattori patogenetici più importanti. Le caratteristiche della dermatite atopica sono lesioni simmetriche, rosse, ruvide, pruriginose, stazionarie, con siti di predilezione intorno alle flessioni. Fino al 75% dei casi, c’è un’anamnesi familiare positiva. La terapia è adattata a fasi, per cui il trattamento di intervallo ha un significato importante (panoramica 2). I corticosteroidi (ad esempio, Fucicort® crema 2%) o gli inibitori della calcineurina possono essere utilizzati per il trattamento topico acuto [2]. “Nel viso, utilizziamo sempre gli inibitori della calcineurina, perché la pelle è molto più sottile”, afferma il Dr. Scheidegger. Il Tacrolimus (Protopic 0,03%®) o il Pimecrolimus (Elidel®) hanno una buona efficacia, il mito degli effetti collaterali a lungo termine non è mai stato dimostrato, ha detto il relatore [1,2]. Una leggera sensazione di bruciore all’inizio del trattamento è una reazione locale innocua. Per quanto riguarda la terapia della luce (UVB), come nel caso della psoriasi, il costo elevato rappresenta un ostacolo. Per la dermatite atopica moderata o grave, un trattamento sistemico è la terapia di scelta. Se si utilizza la ciclosporina, la pressione sanguigna e i livelli di creatinina devono essere controllati regolarmente. Il metotrexato e l’azitretina sono oggi solo di secondaria importanza. Se il trattamento con ciclosporina non porta al miglioramento desiderato entro un periodo di tempo ragionevole, spesso si passa direttamente alla terapia con l’anticorpo monoclonale Dupilumab (Dupixent®), ha detto il relatore [1,2]. Il trattamento con Dupixent® è efficace nel 60-70% dei casi, per cui il ricovero in ospedale dei pazienti affetti da neurodermite grave non è più necessario.
Orticaria – Forma spontanea o indotta?
Le caratteristiche dell’orticaria sono i focolai o le vesciche rosse e pruriginose sulla pelle. Si tratta di una malattia comune, con una prevalenza nell’arco della vita di circa il 20% [3]. Un patomeccanismo mediato dai mastociti è molto più comune di quello mediato dalla bradichinina. Se i sintomi persistono per più di 6 settimane, si tratta di orticaria cronica, per cui si distingue tra una forma inducibile e una che si manifesta spontaneamente. La più comune è l’orticaria cronica ricorrente post-infettiva. Tuttavia, anche le forme idiopatiche sono molto comuni [6]. Se si prende in considerazione la diagnostica autoimmune, il Dr. Scheidegger raccomanda la determinazione del TSH e degli anticorpi antinucleari (ANA) [7].
Poiché l’orticaria è spesso indotta da farmaci, i seguenti principi attivi devono essere sospesi o sostituiti da farmaci di un altro gruppo di principi attivi, se possibile: FANS, aspirina, gliptine, ACE-inibitori, sartani [1]. Oltre a determinate sostanze, l’orticaria inducibile può essere scatenata anche da stimoli fisici (ad esempio, freddo, calore, pressione, luce, irritazione meccanica, vibrazioni, attività sportiva). Il trattamento di prima linea per l’orticaria cronica è costituito da antistaminici H1 di seconda generazione non sedativi; se non è efficace, la terapia biologica (omalizumab) può dare sollievo [1,5] (box ). “Molto raramente, l’orticaria acuta può essere un sintomo parziale di una situazione allergica pericolosa per la vita. Questo si verifica in meno dell’1% delle persone colpite da orticaria acuta”, ha detto il relatore. In questi casi, l’esantema compare poco tempo dopo il contatto con l’allergene, ad esempio dopo il consumo di alcuni alimenti o la puntura di un insetto, ed è accompagnato da respiro affannoso, dispnea e vertigini come sintomi tipici di un forte calo della pressione sanguigna. L’angioedema senza orticaria è una “bandiera rossa” che richiede ulteriori chiarimenti.
Congresso: Giornate di formazione FomF GP San Gallo
Letteratura:
- Scheidegger EP: Dermatologia 2021. I tre grandi della dermatologia – neurodermite, orticaria, psoriasi. FomF, Giornate di formazione per medici di base, 11.03.2021.
- Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch, (ultimo accesso 10.05.2021)
- Zuberbier T, et al: La linea guida EAACI/GA²LEN/EDF/WAO per la definizione, la classificazione, la diagnosi e la gestione dell’orticaria. Allergia 2018; 73(7): 1393-1414.
- Maurer M: Orticaria, angioedema, in: Allergo Update 2014, Handbuch Allergologie 2014. http://marcus-maurer.com (ultimo accesso 10.05.2021).
- Maurer M, et al.: Orticaria cronica – Cosa prevede la nuova linea guida? JDDG 2018; 16(5): 585-595.
- Maurer M, et al: Patogenesi dell’orticaria cronica spontanea. Rivista medica di dermatologia 2018; 2: 20-22.
- (Allergia 2017) Kolkhir P, et al: Comorbilità dell’orticaria cronica spontanea e delle malattie autoimmuni della tiroide: una revisione sistematica. Allergia 2017; 72(10): 1440-1460. doi: 10.1111/all.13182. Epub 2017
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(6): 30-31 (pubblicato l’8.6.21, prima della stampa).
