L’alginato come terapia aggiuntiva orientata alla domanda aumenta la soddisfazione del paziente

La terapia standard per il trattamento di tutte le manifestazioni della malattia da reflusso è rappresentata dagli inibitori della pompa protonica (PPI). Nonostante l’alto tasso di successo, a volte ci sono pazienti con una risposta insufficiente alla terapia. In questi casi, un trattamento aggiuntivo con alginati si è dimostrato efficace.

A livello globale, la prevalenza dei sintomi del reflusso è riportata al 10-25%, con ampie variazioni geografiche [1,2]. Per le persone colpite, il medico di famiglia è spesso il primo punto di contatto. Secondo la classificazione di Montreal, la malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) è presente quando il reflusso del contenuto gastrico causa sintomi fastidiosi e/o complicazioni [3]. Si tratta di un disturbo multiforme (panoramica 1). I sintomi tipici includono bruciore di stomaco, rigurgito e rigurgito acido. Altre manifestazioni comuni sono il dolore addominale superiore e i disturbi del sonno dovuti al reflusso notturno. I sintomi atipici includono la sensazione di globus e la gola che si schiarisce. Nell’esofago si possono formare infiammazioni visibili di gravità variabile (grado Los Angeles da A a D) e stenosi peptica. Oltre al tipo di sintomi e alla loro frequenza, durante l’anamnesi si possono anche verificare le correlazioni con i fattori nutrizione e stress [4]. I fattori di rischio che possono essere influenzati includono l’obesità e il fumo di tabacco, e circa tre quarti di tutte le donne in gravidanza soffrono di reflusso [2].

Il consenso di Lione come sistema diagnostico moderno

Per il rilevamento diagnostico della malattia da reflusso, la pH-metria ad impedenza nell’arco di 24 ore è oggi considerata il metodo di scelta [5,6]. La misurazione dell’impedenza viene effettuata tramite una sonda posizionata nell’esofago e rileva qualsiasi movimento del contenuto nell’esofago, compresa la direzione e il pH. Questa tecnica consente una quantificazione e un’assegnazione esatta dei sintomi. Una diagnosi confermata è particolarmente importante nei casi di controllo inadeguato dei sintomi nonostante la terapia con PPI. Una moderna classificazione diagnostica che include varie procedure si basa sulla Conferenza di consenso di Lione (Tab. 1) [7]. Di conseguenza, la diagnosi di GERD è considerata confermata se c’è una grave esofagite da reflusso (grado C o D di Los-Angeles), una strozzatura peptica, una metaplasia di Barrett istologicamente confermata di oltre 1 cm o un’esposizione acida dell’esofago di >6% del tempo misurato (24 ore) [7]. La GERD è esclusa con un’esposizione all’acido <4% e <40 episodi di reflusso al giorno [7]. Gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono considerati la terapia standard per la malattia da reflusso e vengono utilizzati con successo per inibire l’acido nello stomaco. Nella fase acuta, i PPI vengono inizialmente utilizzati in dosi elevate; quando i sintomi si alleviano, la dose può essere successivamente ridotta fino a quando la dose di mantenimento è la più bassa possibile [8]. Numerosi studi dimostrano l’efficacia degli IPP rispetto al placebo e la loro superiorità rispetto ad altri farmaci [9].

Cosa fare in caso di mancata risposta alla terapia con PPI

I pazienti che continuano ad avere sintomi nonostante 8 settimane di PPI 1× al giorno sono considerati affetti da esofagite da reflusso persistente. Se la diagnosi è confermata, occorre innanzitutto verificare se esiste un margine di miglioramento in termini di compliance. Dopodiché, si può provare la terapia farmacologica secondo il seguente schema [10]:

• Doppia dose di PPI (1-0-1) per 8 settimane
• Antistaminico (ad esempio Zantic 300 mg)
• Bloccante del reflusso (ad es. Gaviscon 1-2 tbl. postprandiali)
• Procinetico (ad esempio Motilium 10 mg)

Nei pazienti che rispondono in modo inadeguato alla terapia con PPI, è stato dimostrato che le sacche di acido, che possono essere trattate efficacemente a livello locale con gli alginati, spesso svolgono un ruolo significativo in questo [11]. È stato dimostrato che la somministrazione supplementare di alginato al bisogno riduce i sintomi persistenti del reflusso e migliora la qualità di vita dei pazienti [11,12].

Lo studio LOPA conferma gli effetti positivi degli alginati come add-on

Nei pazienti con una risposta inadeguata al trattamento con PPI, uno studio in aperto, multicentrico, non randomizzato e non interventistico ha esaminato gli effetti degli alginati come add-on [11]. 11 studi medici di base nelle aree maggiori della Renania Settentrionale-Vestfalia e della Renania-Palatinato hanno partecipato tra marzo 2016 e ottobre 2017. Lo studio è stato registrato nel Registro tedesco degli studi clinici. Sono stati inclusi 155 pazienti adulti (54% donne, età mediana 57 anni*) con una storia di GERD di almeno 1 anno e una terapia continua con PPI di ≥ 1 anno che ha portato a un controllo inadeguato dei sintomi. Sei pazienti sono stati esclusi dall’analisi dei dati perché non hanno assunto i farmaci dello studio o non si sono presentati alla visita finale. La durata mediana della malattia era di 8 anni (range 1 – 50 anni) e la durata mediana della terapia PPI a lungo termine era di 6 anni.

* mediana = 50% del campione al di sopra e 50% al di sotto di questo valore.

I soggetti affetti sono stati trattati con un alginato secondo le necessità (fino a 4 × al giorno) per 14 giorni. I partecipanti allo studio hanno assunto una media di tre bustine di farmaco di studio al giorno. Sono stati registrati la frequenza dei sintomi nella settimana precedente la terapia e nella seconda settimana di trattamento, nonché il punteggio GERD-Q convalidato. La soddisfazione per la terapia è stata valutata dai pazienti al basale e alla fine dello studio su una scala Likert a 5 punti** (1=molto insoddisfatto, 5=soddisfatto). L’endpoint primario è stato definito come un miglioramento della soddisfazione di ≥ 1 punto.

** 1 punto: n = 45, 2 punti: n = 41, 3 punti: n = 16, 4 punti: n = 5

Nel 72% dei pazienti, la terapia con alginato ha portato a un miglioramento della soddisfazione del trattamento di almeno 1 punto. I pazienti con un punteggio GERD-Q >8 avevano maggiori probabilità di rispondere alla terapia (81%). Il miglioramento riferito è legato a tutti i sintomi tipici del reflusso e ai disturbi del sonno. Il trattamento si è rivelato ben tollerato.

Messaggi da portare a casa

• Gli obiettivi terapeutici per la GERD sono il controllo dei sintomi, la guarigione delle lesioni nell’esofago e la prevenzione delle complicanze [14].
• Gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono i farmaci di prima scelta per il trattamento di tutte le manifestazioni di GERD e portano a un effetto terapeutico soddisfacente in circa il 70% dei pazienti, ma occasionalmente si verificano casi di risposta insufficiente [14].
• Una diagnosi affidabile è particolarmente importante nei pazienti con effetto insufficiente del trattamento con PPI e spesso richiede una combinazione di diverse procedure diagnostiche, come indicato nel Consenso di Lione (Tab. 1) [7].
• Gli alginati sono un’opzione terapeutica aggiuntiva efficace quando l’effetto degli IPP è insufficiente [14]. Lo dimostrano, tra l’altro, i risultati dello studio LOPA condotto nel 2016/2017, al quale hanno partecipato 11 studi medici di base in Germania [11]. In questo studio, la terapia con alginato come aggiunta ai PPI ha portato a un miglioramento significativo della soddisfazione del trattamento nel 72% dei pazienti.

Letteratura:

1. Richter JE, Rubinstein JH: Presentazione ed epidemiologia della malattia da reflusso gastroesofageo. Gastroenterologia 2018; 154 (2): 267-276.
2. Medix: www.medix.ch/media/gl_dyspepsie_2018_20.11.20_mh.pdf
3. Vakil N, et al: La definizione e la classificazione di Montreal della malattia da reflusso gastroesofageo: un documento di consenso globale, basato sull’evidenza. Z Gastroenterol 2007; 45(11): 1125-1140.
4. Lengliger J: Malattia da reflusso gastroesofageo. Johannes Lenglinger, MD, Inselspital di Berna. FOMF Basilea, 29.01.2020.
5. Labenz J, Labenz C: Malattia da reflusso: gli IPP non sono sempre la prima scelta. Pharmazeutische Zeitung (Online), 02.05.2019.
6. Koop H, et al: Linea guida S2k: La malattia da reflusso gastroesofageo guidata dalla Società tedesca di gastroenterologia. Z Gastroenterol 2014; 52(11): 1299-1346.
7. Gyawali CP, et al: Diagnosi moderna di GERD: il consenso di Lione. Gut 2018; 67: 1351-1362.
8. GI-Portal.de: http://dasgastroenterologieportal.de/Behandlung_mit_PPI_Protonenpumpeninhibitoren.html
9. Mössner J: Indicazioni, applicazioni e rischi degli inibitori della pompa protonica: una revisione dopo 25 anni. Deutsches Ärzteblatt International 2016; 113(27-28): 477.
10. Halama M: Presentazione diapositiva Dr. med. Marcel Halama, Studio di Gastroenterologia di Zurigo. Ulcera e malattia da reflusso. Medicina interna FOMF – Aggiornamento, 04.12.2019, Zurigo
11. Müller M, et al.: Alginato su richiesta come add-on in caso di effetto insufficiente degli inibitori della pompa protonica nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144(04): e30-e35.
12. Labenz J, Koop H: Malattia da reflusso gastroesofageo: cosa fare quando i PPI non sono sufficientemente efficaci, tollerati o desiderati? DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2017. 142(05): 356-366.
13. Wiest R, Tutuian R: Valutazione dei disturbi esofagei. Gastroenterologia Svizzera 2020; 1: 23-28.
14. Labenz J, et al: Malattia da reflusso gastroesofageo – Aggiornamento 2021. The Internist 2020; 61: 1249-1263.

PRATICA GP 2021; 16(1): 34-35