Un gruppo di esperti medici ha sviluppato criteri basati sul consenso come strumento di supporto decisionale per il triage dei pazienti con infezione da SARS-CoV-2 sospetta o confermata che presentano solo sintomi lievi. L’obiettivo è quello di fungere da aiuto decisionale per il personale sanitario responsabile e di contrastare un minaccioso sovraccarico delle strutture cliniche di ricovero. Tuttavia, la regola “HOME-CoV” è adatta solo per i pazienti senza fattori di rischio per un decorso grave di COVID-19.
C’è una crescente preoccupazione che il sistema sanitario, e in particolare le unità di terapia intensiva e i reparti di medicina d’urgenza, possano essere sopraffatti dalle dimensioni della pandemia COVID 19. Secondo gli esperti, il ricovero non necessario di pazienti con sintomi lievi potrebbe contribuire al sovraccarico degli ospedali. Pertanto, il triage dell’assistenza ambulatoriale rispetto al trattamento ospedaliero delle persone affette da COVID-19 è un aspetto importante. Il seguente riassunto si basa sull’articolo “Gestione ambulatoriale o ospedalizzazione dei pazienti con infezione SARS-CoV-2 accertata o sospetta: la regola HOME-CoV”, pubblicato sulla rivista Internal and Emergency Medicine nel settembre 2020. La prima autrice, Delphine Douillet, MD, è medico senior in medicina d’urgenza per adulti presso l’Ospedale Universitario di Angers (F)*. Il progetto di ricerca descritto è stato approvato dal “Comité de Protection des Personnes Ouest IV-Nantes” ed è stato finanziato dall’Ospedale Universitario di Angers.
* Douillet, et al: Intern Emerg Med 2020. https://doi.org/10.1007/s11739-020-02483-0
www.chu-angers.fr
Strumento per il processo decisionale guidato da criteri
L’obiettivo del presente progetto era quello di sviluppare una regola praticabile, guidata da criteri, per il triage dei pazienti con malattia COVID-19 sospetta o confermata. Criteri affidabili per la decisione di assistenza ambulatoriale rispetto al ricovero ospedaliero sono un fattore essenziale per evitare il sovraccarico delle strutture cliniche di ricovero. Per aiutare gli operatori sanitari a farlo, un gruppo di medici e ricercatori in Francia ha sviluppato la regola “HOME-CoV”. Un gruppo di esperti composto da 51 specialisti (medici di emergenza, geriatri, infettivologi, consulenti di etica medica) ha effettuato una valutazione dei criteri in più fasi, utilizzando il metodo Delphi**.
** Il metodo Delphi è una procedura sistematica a più fasi per ottenere il consenso degli esperti.
Nell’aprile 2020 sono state condotte quattro tornate di consultazioni anonime di esperti per valutare un elenco di criteri possibili basato sulla letteratura. Ogni voce è stata valutata dagli esperti in base alla seguente classificazione rispetto alla regola “HOME-CoV”: ‘rilevante’, ‘possibilmente rilevante’, ‘non rilevante’. Sono stati selezionati otto criteri, sei dei quali riguardavano la gravità dei sintomi clinici, uno il decorso clinico (peggioramento clinicamente significativo nelle ultime 24 ore) e uno la possibile associazione con una grave comorbilità e un ambiente domestico inadeguato. I criteri della regola “HOME-CoV” sono riassunti nel riepilogo 1 . Il ricovero è considerato necessario quando il paziente soddisfa uno o più criteri. Questa procedura ha portato a un accordo del 94,4% degli esperti con la regola definita in questo modo. Gli autori sottolineano che questa regola deve essere attentamente ponderata e non può essere applicata in tutti i casi (riquadro) .
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“La regola HOME-CoV non è adatta a tutti i pazienti. Per i pazienti con determinate comorbidità o in determinate situazioni cliniche, la regola “HOME-CoV” non poteva essere utilizzata, hanno detto gli autori dello studio. Si consiglia cautela, in particolare per quanto riguarda i pazienti con obesità, diabete e ipertensione, in quanto le prove a riguardo sono ancora poche. Tuttavia, la regola “HOME-CoV” potrebbe essere considerata come una linea guida per sviluppare criteri di triage su misura per un contesto specifico. |
Contrastare il sovraccarico delle strutture di degenza
Senza criteri affidabili per il triage dei pazienti COVID-19, la probabilità di ricovero in ospedale di casi che avrebbero potuto essere gestiti in ambito ambulatoriale tende ad aumentare. Essere guidati dalla preoccupazione che si possa sviluppare un rapido deterioramento o che non si possa garantire un ricovero tempestivo è troppo vago e potrebbe portare a una sottovalutazione della possibilità di curare i pazienti in un ambiente ambulatoriale, contribuendo così a sovraccaricare le strutture sanitarie ospedaliere, affermano gli autori. Essi sostengono questa tesi da un lato con un’analisi che mostra che su 1099 pazienti COVID-19 ricoverati in Cina, il 6,1% ha richiesto la ventilazione meccanica e il 41,3% l’ossigenoterapia, il che indica che una grande percentuale di pazienti ricoverati avrebbe potuto essere curata anche come pazienti ambulatoriali***. D’altra parte, si riferisce all’analisi di un’ampia coorte cinese di 72.314 pazienti COVID-19, l’81% dei quali è stato classificato come lieve (nessuna polmonite o polmonite lieve) e una percentuale relativamente piccola del 14% come grave.****
*** Guan W-J, et al: N Engl J Med 2020, https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
**** Wu Z, McGoogan JM: JAMA 2020, https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
Per i pazienti con polmonite o sepsi, esistono molti punteggi per identificare i pazienti a basso rischio, come PSI, CRB 65, CURB65, SOFA e qSOFA. Tuttavia, non si tratta di procedure rapide, poiché sono necessari parametri biologici o esami di imaging.
Il metodo Delphi è una procedura comprovata per definire un catalogo di criteri basati sul consenso degli esperti ed è particolarmente consigliato nelle situazioni in cui la base di dati scientifici non è sufficiente. In questo modo, ad esempio, è stato sviluppato il consenso SEPSIS-3 per la gestione ambulatoriale della terapia antimicrobica parenterale e per un regime di de-escalation degli antibiotici beta-lattamici. Il processo Delphi è stato basato su Internet, il che è stato possibile in meno di due settimane.
Fonte: Douillet D, et al.: Gestione ambulatoriale o ricovero di pazienti con infezione SARS-CoV-2 accertata o sospetta: la regola HOME-CoV. Intern Emerg Med (2020). https://doi.org/10.1007/s11739-020-02483-0
PRATICA GP 2020; 15(11): 44-45
