Condizioni di dolore vertebrale: osteoporosi con frattura patologica

Succede spesso che le fratture patologiche della colonna vertebrale, che si sono verificate senza una forza adeguata, vengano rilevate durante gli esami di imaging. L’osteoporosi avanzata è spesso la causa sottostante. Questa malattia metabolica dell’osso porta a una perdita di sostanza, struttura e funzione ossea ed è associata a un aumento del rischio di fratture. La tomografia computerizzata quantitativa è una delle tecniche di imaging utilizzate nella diagnostica.

In tali fratture patologiche della colonna vertebrale rilevate nel corso di esami di diagnostica per immagini, si può rilevare l’invecchiamento vertebrale con cedimento della base e/o delle placche superiori fino alla deformazione a cuneo o a vertebra di pesce [1]. Una demineralizzazione significativa dello scheletro non deve sempre essere associata a una frattura patologica. Diverse malattie possono essere associate alla decalcificazione della struttura ossea. Panoramica 1 elenca le diagnosi differenziali delle deformità vertebrali [1,2].

L’osteoporosi è una malattia metabolica dell’osso con perdita di sostanza, struttura e funzione ossea [3]. L’anamnesi, l’esame clinico, la diagnostica per immagini e la densitometria, insieme ai parametri di laboratorio (tra cui lo stato ormonale, la vitamina D, altri parametri del metabolismo osseo) possono portare a un chiarimento [4–6]. In particolare, è necessario misurare i livelli di vitamina D, poiché questa vitamina svolge un ruolo importante nel metabolismo del calcio; le carenze sono prevalenti e possono portare all’iperparatiroidismo secondario. Una chiara classificazione dell’osteoporosi nella donna, raccomandata dall’OMS, si trova nella tabella 1. Circa il 90% dei casi di osteoporosi sono in postmenopausa o senili e differiscono nei criteri diagnostici [7] (Tab. 2). L’osteoporosi secondaria è causata da malattie gastrointestinali con disturbi dell’assorbimento, da alterazioni endocrinologiche o da problemi ematologici. I sintomi delle fratture che si verificano nell’osteoporosi sono vari e sono spesso accompagnati da dolori alla schiena di lunga durata, dolori acuti in caso di frattura acuta e possono portare alla deformazione della colonna vertebrale nel lungo periodo (“gobba della vedova”) [4]. L’osteoporosi rappresenta anche un onere finanziario significativo per l’economia nazionale. Uno studio pubblicato alla fine degli anni ’90 ha dimostrato costi negli Stati Uniti e in Europa di oltre 23 miliardi di dollari, causati da 2,3 milioni di fratture osteoporotiche [2]. Le fratture del collo del femore sono associate a un aumento del 10%-20% della mortalità e il 19% dei pazienti diventa un caso di assistenza a lungo termine. La profilassi è quindi di importanza decisiva. Nei casi di deformità vertebrale significativa, la vertebroplastica o la cifoplastica possono alleviare significativamente i sintomi e stabilizzare le vertebre.

Radiograficamente, ci sono indicazioni di osteoporosi con aumento della radiotrasparenza delle parti scheletriche, nelle immagini soprattutto della colonna vertebrale toracica (BWS) e della colonna vertebrale lombare (LWS) deformazioni delle vertebre, principalmente con cedimento delle placche vertebrali o deformazioni più gravi. Spesso non ci sono indicazioni anamnestiche di un trauma adeguato. I cambiamenti vertebrali possono essere verificati anche nelle procedure di imaging trasversale (computer e tomografia a risonanza magnetica); l’edema della spongiosa [8] rilevabile nella risonanza magnetica deve essere valutato in relazione all’osteoporosi, come segno sicuro di una sinterizzazione fresca.

Oggi sono disponibili diversi metodi per quantificare la densità ossea, che si differenziano per ciò che dicono sulla situazione del metabolismo osseo. Anche l’interpretazione dei risultati dipende, in misura da non sottovalutare, dall’esperienza dell’esaminatore con la modalità corrispondente (panoramica 2). La misurazione ecografica viene valutata in modo estremamente critico. Inoltre, non è possibile quantificare il contenuto di sali minerali delle ossa utilizzando la risonanza magnetica.

Casi di studio

Il caso 1 mostra una frattura patologica in un uomo di 77 anni dopo un carico banale. Il corpo vertebrale lombare 1 (LWK 1) è significativamente compresso, il bordo posteriore della vertebra si è inclinato intraspinamente e ha causato una stenosi spinale. La tomografia computerizzata quantitativa (QCT) eseguita in seguito ha dimostrato l’osteoporosi senile con un T-score di -4,4 con un valore assoluto di idrossiapatite di calcio di 58,4 mg/ml (Fig. 1).

Nel caso 2 , in un uomo di 62 anni con dolore crescente alla colonna vertebrale toracica (BWS) sono state riscontrate numerose sinterizzazioni osteoporotiche fresche con conseguente aumento della cifosi. La risonanza magnetica ha mostrato un chiaro edema spongioso delle vertebre. Un esame radiografico del torace, 4 anni dopo, ha rivelato una condizione successiva alla vertebroplastica di diverse vertebre toraciche medie (Fig. 2).

Nel caso 3, la TAC lombare ha dimostrato un’impronta di placca di copertura di LWK 3 (ricostruzione sagittale 2D) in una paziente donna di 72 anni, c’era una lombalgia acuta. La QCT ha documentato un’osteoporosi significativa con un contenuto di sali minerali di 24 mg/ml, corrispondente a un rischio di frattura significativamente aumentato (Fig. 3).

Il caso 4 dimostra una demineralizzazione diffusa dello scheletro, una compressione simile a una vertebra di pesce del BWK 11 e numerosi crolli delle placche vertebrali nella colonna vertebrale lombare (LS) in un paziente di 64 anni con plasmocitoma (Fig. 4).

Messaggi da portare a casa

• L’osteoporosi è una malattia che comporta un notevole onere finanziario per l’economia nazionale.
• La profilassi dell’osteoporosi è importante per evitare corsi gravi.
• Le tecniche di imaging possono rilevare le fratture osteoporotiche.
• Le modalità di quantificazione (QCT, DXA) sono molto importanti nella diagnostica dell’osteoporosi e possono verificare i risultati della terapia in corso.
• La vertebroplastica e la cifoplastica sono interventi che stabilizzano le vertebre.

Letteratura:

1. Ringe JD, Meunier PJ: Fratture osteoporotiche negli anziani. Stoccarda e New York: Georg Thieme Verlag 1996; 63-80.
2. Ringe JD: Osteoporosi. Stoccarda e New York: Georg Thieme Verlag 1997; 6-7.
3. Weiske R, Lingg G, Güler CC (eds.): Osteoporosi. Gustav Fischer Verlag Jena 1998: 1-4.
4. Capatina C, et al.: Carenza di vitamina D nelle donne in postmenopausa – correlazioni biologiche. Maedica 2014; 9(4): 316-322.
5. Mikosch P: Diagnosi dell’osteoporosi nei pazienti geriatrici – possibilità e limiti. Wien Med Wochenschr 2012; 162(5-6): 99-109.
6. Platitsyna NG, Bolotnova TV: La carenza di vitamina D come fattore di rischio per le malattie croniche non infettive.  Adv Gerontol 2017; 30(6): 873-879.
7. Dören M, et al: Profilassi e terapia dell’osteoporosi con estrogeni e gestageni. Stuttgart&New York: Georg Thieme Verlag 1997: 13-25 (1997).
8. Gualdi G, et al.: Fratture vertebrali: diagnosi radiologica, diagnosi differenziale  e implicazioni prognostiche. Clin Ter 2007; 158(4): 355-361.
9. Osteoporosi: Centro diagnostico e terapeutico di Monaco, www.osteoporosezentrum.de

Ulteriori letture:

• Pollähne W, Pfeifer M, Minne HW: Uso delle procedure di imaging nella diagnostica dell’osteoporosi interpretazione delle radiografie  e misurazioni della densità ossea. Wien Med Wochenschr 2007; 157(23-24): 593-605.
• Stoller DW: Risonanza magnetica in ortopedia e medicina dello sport. Terza edizione. Baltimora: Lippincott Williams & Wilkins, 1980 (2007).
• Thiel HJ: Diagnosi sezionale della colonna vertebrale: 2. cambiamenti traumatici. Fratture patologiche nell’osteoporosi (2.1). Dialogo MTA 2008; 9 (9): 738-741.
• Yuzawa Y, et al.: Sistema di punteggio basato sulla risonanza magnetica e sulla tomografia computerizzata per la diagnosi differenziale delle fratture vertebrali causate da osteoporosi e tumori maligni. J Orthop Sci 2005; 10(4): 345-352.

PRATICA GP 2020; 15(8): 45-48