Distress respiratorio nelle malattie gravi e alla fine della vita.

L’affanno respiratorio provoca una grande sofferenza, sia per le persone colpite che per i loro familiari e l’ambiente professionale. La sofferenza respiratoria è un fenomeno comune e colpisce oltre il 50% dei pazienti alla fine della vita. I dati indicano persino un aumento del carico di sintomi dovuto al distress respiratorio fino alla morte. La malattia COVID-19 può anche causare ipossia e tachipnea da un lato, e un elevato carico di sintomi con dispnea e ansia dall’altro, soprattutto nei pazienti instabili o in fin di vita.

Il distress respiratorio causa una grande sofferenza, sia per le persone colpite [1] e i loro familiari [2], sia per l’ambiente professionale. La sofferenza respiratoria è un fenomeno comune e colpisce oltre il 50% dei pazienti alla fine della vita [3]. I dati indicano persino un aumento del carico di sintomi dovuto al distress respiratorio fino alla morte [1]. La malattia COVID-19, attualmente emergente, può anche causare ipossia e tachipnea da un lato, e un elevato carico di sintomi con dispnea e ansia dall’altro, soprattutto nei pazienti instabili o in fin di vita [4].

La mancanza di respiro e i cambiamenti nella respirazione possono verificarsi nel corso di varie malattie croniche e progressive, soprattutto nei campi dell’oncologia, della neurologia, della pneumologia o della cardiologia [5]. Questo porta spesso a consultazioni di emergenza e ricoveri ospedalieri negli ultimi mesi e settimane di vita delle persone colpite [6]. I termini mancanza di respiro o dispnea si riferiscono alla percezione soggettiva delle persone colpite. Le narrazioni dei pazienti descrivono l’affanno anche come fame d’aria, respiro corto, affanno, respiro affannoso, respiro pesante e, in casi estremi, come sensazione di soffocamento. La mancanza di respiro non può quindi essere misurata, ma deve essere richiesta.

Al contrario, i termini insufficienza respiratoria o insufficienza respiratoria indicano cambiamenti oggettivamente osservabili nella respirazione meccanica esterna o nello scambio di gas polmonare. I cambiamenti soggettivi e oggettivi possono verificarsi contemporaneamente, ma anche indipendentemente l’uno dall’altro e non devono essere correlati [7,8]. Questo fenomeno è stato osservato di recente anche con COVID-19 [9]. Ciò significa che, ad esempio, un paziente può non avvertire alcuna mancanza di respiro nonostante una saturazione di ossigeno di appena il 70% e la tachipnea, ma allo stesso modo un paziente con una saturazione di ossigeno del 95% può avvertire la più grave mancanza di respiro. Non solo, ma soprattutto nell’ultima fase della vita e nel processo di morte, il riconoscimento e la differenziazione di questi fenomeni da parte dei medici curanti è fondamentale per poter alleviare la sofferenza in modo adeguato e accompagnare bene le persone colpite [10]. Di seguito, viene affrontato il tema del distress respiratorio, delle sue possibili cause e delle terapie nel fine vita.

Definizione ed eziologia

L’American Thoracic Society (ATS) definisce la dispnea come una percezione soggettiva di difficoltà respiratorie che consiste in sensazioni qualitativamente diverse che possono variare di intensità. La percezione nasce dall’interazione tra molteplici fattori fisici, psicologici, sociali e ambientali e può condizionare secondariamente le risposte fisiologiche e comportamentali. Tuttavia, in questo contesto si sottolinea esplicitamente che solo la persona colpita può sentire e valutare la mancanza di respiro/dispnea [11]. Nella genesi e nel mantenimento del disturbo respiratorio, i fattori psicologici spesso non sono solo fattori di influenza incidentali. Così, anche la paura gioca molto spesso un ruolo rilevante [7], creando una spirale di potenziamento reciproco (Fig. 1) [12]. La tensione fisica e psicologica e le restrizioni associate alla partecipazione sociale sono estenuanti per le persone colpite. L’affanno può essere continuo, ma può anche verificarsi in modo intermittente sotto forma di attacchi di affanno [13]. In alcuni casi, i fattori scatenanti possono essere delineati, in altri non sono identificabili.

L’affanno respiratorio è un sintomo comune dei pazienti alla fine della vita, sia con malattia tumorale che non tumorale [15]. Nel contesto delle cure palliative, le malattie tumorali maligne con manifestazioni polmonari e le loro complicazioni (embolie polmonari, versamenti pleurici, anemia, ecc.), le malattie neuromuscolari (ad esempio la SLA), l’insufficienza cardiaca avanzata o la BPCO sono particolarmente causali per le alterazioni della respirazione e la comparsa di dispnea [11]. La Tabella 1 offre una panoramica delle possibili patologie che possono portare a distress respiratorio. L’importante è cercare e trattare le cause reversibili.

Valutazione e diagnostica

A causa della soggettività della dispnea e del fatto che i medici spesso sottovalutano il carico dei sintomi [16], una registrazione sistematica e standardizzata del carico dei sintomi ha senso in linea di principio. In linea di principio, ciò avviene attraverso la valutazione della persona interessata stessa. Si può utilizzare una classificazione numerica, ad esempio secondo la Scala di Valutazione Numerica (NRS) o la Scala Analogica Visiva (VAS), che aiuta a valutare il decorso con applicazioni ripetute. Oltre alla registrazione quantitativa del carico dei sintomi sensoriali, dovrebbero essere registrate anche le limitazioni funzionali sperimentate a causa della dispnea e il carico emotivo [17].

In caso di ridotta vigilanza, gravi limitazioni cognitive o fisiche, come quelle che si verificano nella fase di morte, potrebbe essere necessaria una valutazione esterna. Uno strumento convalidato è la Respiratory Distress Observation Scale (RDOS) [18]. Questo include vari aspetti oggettivamente accertabili, che in combinazione possono fornire una valida dichiarazione sul livello di sofferenza respiratoria.

Nei contesti di cure palliative, anche la valutazione delle cause rimediabili della dispnea fa parte del processo [17,19]. I fattori scatenanti del distress respiratorio reversibile possono verificarsi a causa delle comuni entità patologiche maligne e non maligne già menzionate. Questi possono essere, ad esempio, versamenti pleurici nelle malattie tumorali polmonari o nell’insufficienza cardiaca, aumento del volume addominale dovuto ad ascite, pneumotorace o polmonite (veda anche la tabella 1) . Il primo passo nella diagnosi è l’esame e la valutazione clinica. Possono essere utili ulteriori strumenti diagnostici come laboratorio, radiografia, sonografia, tomografia computerizzata o analisi dei gas nel sangue. Tuttavia, le decisioni sulle ulteriori indagini devono sempre basarsi sulla situazione generale e sulla prognosi del paziente, nonché sull’obiettivo terapeutico definito congiuntamente dal paziente, dai familiari e dall’équipe terapeutica. Non tutto ciò che è possibile è sensato e mirato. Spesso, il sollievo dal disagio è molto più importante degli esami stressanti.

Terapia

Se ci sono cause potenzialmente rimediabili della dispnea, si dovrebbe cercare di trattarle – ma anche in questo caso, secondo il paradigma “non tutto ciò che è possibile è sensato”. La Tabella 2 elenca le cause trattabili della dispnea e le relative opzioni terapeutiche specifiche. Questi interventi sono particolarmente rilevanti nelle fasi di assistenza palliativa e di fine vita. Nella fase terminale, questi svaniscono sullo sfondo; l’onere in questo caso sarebbe maggiore del beneficio. È sempre importante valutare esplicitamente i benefici della misura specifica. Se e in che misura l’intervento (ad esempio, trasfusione, puntura pleurica) ha ridotto la sofferenza respiratoria? La valutazione costituisce la base per le decisioni sulla continuazione o la ripetizione dell’intervento.

La terapia sintomatica viene eseguita in parallelo a qualsiasi trattamento delle cause reversibili. Si raccomanda l’uso di misure non farmacologiche e farmacologiche [19]. Gli interventi non farmacologici [20] includono ausili per la deambulazione [20], esercizi di rilassamento [21], allenamento alla respirazione [21] e l’uso di ventilatori per creare un flusso d’aria nella zona del viso [22]. Durante gli attacchi di dispnea o le esacerbazioni della dispnea, sono utili un ambiente tranquillo, una persona presente, una posizione seduta comoda e una corrente d’aria fresca sul viso (ventilatore, finestra aperta). Anche l’educazione delle persone colpite e dei loro familiari è un aspetto importante. L’educazione può anche includere istruzioni per l’auto-aiuto, nel senso di un piano di emergenza in cui sono elencate istruzioni concrete per l’azione non medicamentosa e medicamentosa, ad esempio nel caso di un attacco di respiro corto. È importante che il piano e le misure siano concretamente discusse in anticipo e praticate con il paziente e i familiari. Attraverso il piano di emergenza, il paziente e i familiari sono autorizzati ad agire da soli e quindi rafforzati nella loro autonomia [23].

Per la terapia farmacologica sintomatica, si raccomanda soprattutto l’uso di oppioidi [17,19]. Gli studi sull’efficacia della morfina nel trattamento della dispnea refrattaria sono i migliori rispetto ad altri oppioidi, anche se non ci sono risultati omogenei neanche in questo caso [24–27]. Anche i risultati relativi all’efficacia di agenti come fentanil, idromorfone e ossicodone sono eterogenei e meno conclusivi [27–30]. Non sono disponibili dati sull’efficacia della buprenorfina per il trattamento della dispnea. Tuttavia, altri oppioidi sono tra le alternative utilizzate nella pratica clinica, ad esempio nei casi in cui la morfina è controindicata (insufficienza renale [31], intolleranze). Oltre alla forma di somministrazione orale, sono disponibili anche vie di somministrazione parenterale (sottocutanea o endovenosa). Né per l’applicazione nasale/inalatoria né per quella transdermica si trovano dati che dimostrino l’efficacia [27]. Per i pazienti attenti che possono deglutire, è preferibile la forma di somministrazione orale. In caso di attacchi di distress respiratorio difficili da interrompere e in fase di morte, si passa solitamente alla somministrazione parenterale. Nel caso di pazienti con disfagia, la via transdermica di somministrazione del fentanil può essere presa in considerazione nonostante la mancanza di prove, in assenza di alternative proporzionate.

Si raccomanda l’uso iniziale di preparati a basso dosaggio e a breve durata d’azione (ad esempio, gocce di morfina). In caso di uso regolare, è utile la prescrizione di preparati a lento rilascio combinati con preparati a breve durata d’azione, se necessario. Si raccomanda anche l’uso preventivo di preparati a breve durata d’azione prima dello stress, per evitare il verificarsi di attacchi di distress respiratorio. In linea di massima, il dosaggio dipende dalla clinica e dall’intensità della sofferenza respiratoria. Anche la compatibilità gioca un ruolo importante. Possono verificarsi nausea e affaticamento, soprattutto all’inizio della terapia con oppioidi [27], ma di solito scompaiono dopo qualche giorno. Può essere presa in considerazione una terapia antiemetica profilattica con un procinetico o con l’aloperidolo. Non soggetto all’effetto di assuefazione è il verificarsi della stitichezza, che deve essere trattata in modo coerente e preventivo. Soprattutto nei pazienti geriatrici, l’uso di oppioidi può scatenare il delirio [32], per cui è consigliabile una cauta introduzione graduale. Il rischio di depressione respiratoria o di complicanze respiratorie rilevanti, temuto da molti medici, è praticamente inesistente quando il dosaggio viene effettuato secondo i principi della titolazione e dell’aggiustamento [33].

I meccanismi d’azione della terapia con oppioidi per il trattamento del distress respiratorio comprendono l’aumento della_tolleranza cerebrale_{alla CO2}, la diminuzione della frequenza respiratoria, l’aumento del volume respiratorio, il miglioramento dell’_{eliminazione della CO2} e la diminuzione del lavoro respiratorio. Quindi, oltre a smorzare la risposta emotiva nel sistema limbico, c’è un miglioramento della meccanica della respirazione.

Vengono utilizzate anche le benzodiazepine [34,35]. L’uso delle benzodiazepine è consigliato soprattutto nelle situazioni in cui l’effetto di rinforzo dovuto all’ansia è rilevante [17,19]. Oltre al midazolam, che può essere somministrato per via parenterale (sottocutanea o endovenosa) ma anche per via nasale, viene spesso utilizzato il lorazepam (sublinguale, orale). Le benzodiazepine vengono quindi utilizzate in aggiunta a un oppioide e non al suo posto. Gli steroidi possono essere utilizzati anche quando non è possibile delineare chiaramente una singola causa e si sospetta un evento multifattoriale [36]. Ci sono anche dati recenti secondo i quali la mirtazapina può aiutare con la dispnea [37].

Gli studi non mostrano un sollievo significativo della distress respiratorio con l’uso dell’ossigeno nei pazienti prossimi alla morte [38,39]. Se l’uso di ossigeno in singoli casi porta un beneficio soggettivo alle persone colpite, l’uso di una quantità moderata (1-2 l, massimo 4 l) può essere ancora utile [19]. Nella persona in fin di vita, tuttavia, predominano gli aspetti indesiderati, come la sensazione di fastidio al viso, l’essiccazione delle membrane mucose e l’enfasi sulla medicina degli apparati.

In sintesi, per il trattamento del distress respiratorio è necessario un concetto terapeutico adattato individualmente, che deve essere controllato per la sua efficacia e i suoi effetti collaterali a brevi intervalli e regolato regolarmente. La base del concetto di terapia sono gli approcci terapeutici farmacologici e non farmacologici sopra elencati, che devono e possono essere selezionati in base alla situazione individuale del paziente. Tutte le opzioni di terapia farmacologica qui elencate sono applicazioni off-label – una realtà quotidiana nelle cure palliative [40].

Sedazione palliativa

Nei casi in cui non è possibile ottenere una riduzione rilevante della sofferenza nonostante l’applicazione delle misure terapeutiche disponibili, sia medicinali che non, e la sofferenza non è più sopportabile per il paziente, la sedazione può essere considerata un’opzione estrema. Nella sua linea guida del 2019, l’Accademia Svizzera delle Scienze Mediche (ASSM) formula l’opzione di azione in queste situazioni come segue: “Nelle situazioni in cui un sintomo è comunque refrattario e persiste in modo intollerabile per il paziente, l’opzione di trattamento è la sedazione palliativa temporanea o continua, ossia l’uso controllato di farmaci sedativi per ridurre la percezione del sintomo riducendo o eliminando la coscienza. Il dosaggio e la scelta dei farmaci si basano sull’obiettivo del trattamento (ad esempio, la liberazione dai sintomi, il sollievo del paziente). La durata della sedazione dipende dalla situazione scatenante”. [45]. È importante notare che la sedazione profonda continua deve essere utilizzata solo quando le opzioni terapeutiche disponibili sono state esaurite e nei pazienti in cui il processo di morte è già iniziato [45]. Lo scopo della sedazione è quello di ridurre la sofferenza, non di abbreviare la vita.

Se si prende in considerazione la sedazione a causa di un’incontrollabile distress respiratorio alla fine della vita, è necessario verificare la presenza di vari prerequisiti. Questi aspetti riguardano sia il paziente, sia i familiari, sia l’équipe terapeutica [48]. Si raccomanda anche una procedura chiaramente strutturata e prescritta, per evitare errori e abusi in questo settore delicato. In caso di dubbio, si dovrebbe prendere in considerazione anche una consultazione a bassa soglia con un’équipe specializzata in cure palliative o con il team di etica clinica. Le misure di cui sopra rafforzano la riflessione e garantiscono la qualità della decisione.

Infine, va sottolineato che la dispnea è un sintomo complesso nelle malattie croniche progredite e nelle fasi terminali della malattia. Il paziente è al centro del problema e la pressione della sofferenza è elevata. I sintomi possono essere valutati solo dal paziente nel vero senso della parola. I concetti di terapia sono orientati al trattamento delle cause reversibili, nonché agli approcci di trattamento sintomatico non farmacologico e farmacologico. La sedazione profonda continua è una misura che dovrebbe essere utilizzata solo se altri approcci terapeutici hanno fallito, se il livello di sofferenza è elevato e se il processo di morte è già iniziato. L’obiettivo terapeutico realistico, che viene determinato insieme al paziente, ai familiari e all’équipe terapeutica, è decisivo per tutte le decisioni terapeutiche. Le discussioni precoci sulle preferenze, le idee e le priorità dei pazienti aiutano a pianificare il futuro, a promuovere l’autonomia del paziente e a fornire a noi medici curanti informazioni preziose per una buona assistenza di fine vita.

Messaggi da portare a casa

La mancanza di respiro è sempre soggettiva.
La mancanza di respiro e i cambiamenti oggettivi nella respirazione/funzione polmonare possono verificarsi indipendentemente l’uno dall’altro.
La mancanza di respiro è un sintomo complesso che può essere scatenato da diversi fattori biologici, psicologici, sociali e spirituali.
La terapia si riferisce alle cause potenzialmente reversibili e alla terapia sintomatica.
La terapia sintomatica comprende misure medicinali e non.
Le decisioni terapeutiche si basano sull’obiettivo di trattamento definito congiuntamente.

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