I pazienti con insufficienza cardiaca o renale cronica soffrono spesso di iperkaliemia. L’uso di inibitori del RAAS, in particolare, può aumentare il rischio di questo disturbo elettrolitico pericoloso per la vita. Pertanto, la terapia della malattia di base con questi farmaci viene spesso interrotta. Tuttavia, non è necessario che sia così!
C’è una grande paura di un aumento dei livelli di potassio nei pazienti con insufficienza cardiaca o renale cronica in terapia con inibitori del RAAS. Pertanto, il dosaggio è spesso insufficientemente elevato, con effetti talvolta gravi. A seconda dell’età, del fisico e del sesso, nel corpo umano sono presenti circa 90-150 g di potassio. È in equilibrio con il sodio e questo rapporto è essenziale per la regolazione di molte funzioni cellulari vitali. L’iperkaliemia è definita come un livello di potassio sierico di >5 mmol/l [1]. L’escrezione di potassio avviene per il 90% attraverso i reni. Per individuare la causa dei livelli elevati di potassio, viene determinata la velocità di filtrazione glomerulare (GFR). Un GFR <15 ml/min/1.73 m2 indica un’insufficienza renale cronica, e un GFR >15 ml/min/1.73 m2 può indicare un disturbo del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) [2–4]. Se l’ECG mostra un picco T, un complesso QRS ampio e un’onda P appiattita, si tratta di un’iperkaliemia acuta che deve essere trattata efficacemente senza indugio. L’obiettivo è quello di stabilizzare rapidamente il miocardio per ridurre al minimo il rischio di aritmie pericolose per la vita. Questo può essere ottenuto sostituendo il calcio gluconato, l’insulina e il destrosio, gli antagonisti dei recettori beta-2 o il bicarbonato di sodio.
Se è presente un’iperkaliemia cronica, l’assunzione di potassio deve essere interrotta fino a questo momento e i farmaci con un potenziale effetto di aumento del potassio devono essere sospesi. Questi includono gli inibitori del RAAS. Il RAAS regola l’equilibrio dei fluidi e degli elettroliti nel corpo e mantiene costante il volume del sangue circolante. Di conseguenza, un RAAS attivato è anche responsabile dell’escrezione di potassio. A causa del rischio elevato di sviluppare iperkaliemia, solo poco meno del 30% dei pazienti viene trattato in modo ottimale con gli inibitori del RAAS [5]. Ciò significa che quasi due terzi dei pazienti sono sottotrattati. In un massimo del 16%, il trattamento viene interrotto del tutto. Questo ha un effetto negativo sulla prognosi delle persone colpite. Il tasso di mortalità nei pazienti sottotrattati con insufficienza renale e cardiaca è almeno doppio rispetto ai pazienti che assumono la dose massima di inibitore RAAS [5].
Le linee guida raccomandano dosi terapeutiche ottimizzate
Per ottenere un beneficio terapeutico ottimale, le attuali linee guida raccomandano quindi di sfruttare il potenziale degli inibitori del RAAS [6]. Tuttavia, per mantenere i livelli di potassio equilibrati a lungo termine, l’assunzione di potassio deve essere limitata. Questo include evitare gli alimenti ricchi di potassio e somministrare un legante di potassio o uno scambiatore di cationi. Patiromer, un polimero non riassorbibile, ha convinto per la sua efficacia e sicurezza in diversi studi [7–9]. Scambia il calcio con il potassio, il magnesio e il sodio nell’intestino, a seconda del valore del pH e della concentrazione dei rispettivi cationi [6]. La somministrazione del legante di potassio ha portato alla normalizzazione degli elevati livelli di potassio sierico, il trattamento parallelo con gli inibitori del RAAS poteva essere continuato e l’abbassamento del potassio rimaneva efficace e sicuro durante la terapia ambulatoriale continua [6].
Con il ciclosilicato, è ai blocchi di partenza un altro preparato che abbassa il potassio e che potrebbe essere disponibile nel prossimo futuro. Lo scambiatore di cationi è in grado di assorbire selettivamente il potassio in cambio del sodio. I risultati dello studio mostrano che il trattamento ha portato a una riduzione significativa dei livelli di potassio entro 48 ore [10]. Resta da vedere come sarà l’ulteriore sviluppo.
Letteratura:
- Einhorn LM, Zham M, Hsu VD, et al: Arch Intern Med 2009; 169: 1156-1116.
- www.cme-kurs.de/kurse/hyperkaliaemie-management-update-2018/ (ultimo accesso 31.05.2020)
- Lehnhardt A, Kemper MJ. Patogenesi, diagnosi e gestione dell’iperkaliemia. Pediatr Nephrol 2011; 26: 377-384.
- Freeman SJ, Fale AD. Paralisi muscolare e insufficienza ventilatoria causate dall’iperkaliemia. Br J Anaesth 1993; 70: 226-227.
- Epstein M, Reaven NL, Funk SE e altri. Valutazione del divario di trattamento tra le linee guida cliniche e l’utilizzo degli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone. Am J Manag Care 2015; 21: 212-222.
- https://dgk.org/daten/V2018_026-Patiromer.pdf (ultimo accesso 31.05.2020)
- Bakris GL, Pitt B, Weir MR, et al: Effetto di Patiromer sul livello di potassio sierico nei pazienti con iperkaliemia e malattia renale diabetica: lo studio clinico randomizzato AMETHYST-DN. JAMA 2015; 314:151-161.
- Weir M, Bakris GL, Bushinsky DA, et al: Patiromer nei pazienti con malattia renale e iperkaliemia che ricevono inibitori del RAAS. N Engl J Med 2015; 372: 211-221.
- Pitt B, Anker SD, Bushinsky DA, et al: Valutazione dell’efficacia e della sicurezza di RLY5016, un legante polimerico del potassio, in uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, in pazienti con insufficienza cardiaca cronica (Studio PEARL-HF). Eur Heart J 2011; 32: 820-828.
- Anker SD, Kosiborod M, Zannad F, et al: Mantenimento del potassio sierico con ciclosilicato di zirconio sodico (ZS-9) nei pazienti con insufficienza cardiaca: risultati di uno studio di fase 3 randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Eur J Heart Fail 2015; 17: 1050-1010.
CARDIOVASC 2020; 19(2): 26
