Controllore come terapia della domanda

Ci sono nuovi sviluppi nella terapia dell’asma lieve e moderata, che hanno già trovato spazio nelle raccomandazioni GINA. Non si tratta più di utilizzare solo un cosiddetto antidolorifico, ma un farmaco con un potenziale controllore come farmaco on-demand.

Non si tratta più di utilizzare solo un cosiddetto antidolorifico, ma un farmaco con un potenziale controllore come farmaco on-demand. I pazienti con sintomi lievi sono di gran lunga il gruppo più numeroso nell’asma. “Da qualche tempo siamo un po’ infastiditi dal fatto che in questa forma da lieve a moderata, il trattamento con un broncodilatatore, cioè con un SABA, che viene effettuato nella stragrande maggioranza delle persone colpite, può avere conseguenze molto spiacevoli per molti pazienti”, ha spiegato il Professor Roland Buhl, III Clinica Medica, Focus sulla Pneumologia, Ospedale Universitario di Mainz. Anche nelle persone con una malattia molto lieve e pochi sintomi, possono verificarsi esacerbazioni gravi e persino decessi.

Uno dei problemi dal punto di vista dell’esperto: Se questi pazienti accusano dei disturbi e poi ricorrono al beta-mimetico, spesso ottengono l’effetto esattamente opposto a quello desiderato. “Tutti abbiamo imparato il principio in farmacologia all’università: più spesso un paziente usa i beta-mimetici, meno efficaci diventano”. La correlazione è evidente: maggiore è il numero di prescrizioni di betamimetici, più alto è il rischio che i pazienti soffrano di esacerbazioni gravi (panoramica 1).

Formoterolo con lo stesso inizio d’azione del salbutamolo

Per questo motivo, alcuni anni fa è stata sviluppata l’idea di aggiungere una dose molto bassa di uno steroide inalabile (ICS) a un broncodilatatore, al fine di convincere delicatamente il paziente che non solo deve assumere un farmaco che allevia direttamente i sintomi, ma anche una bassa dose di steroide. All’inizio degli anni ’90, esisteva già un farmaco di questo tipo, ha ricordato il Prof. Buhl: il salbutamolo, una combinazione fissa di un cortisone inalabile e di un betamimetico. “Non li usavamo quasi mai – oggi per il ridicolo, ma dal punto di vista dell’epoca abbastanza comprensibile, timore che si potesse somministrare una quantità eccessiva di steroidi”. I produttori hanno quindi ritirato i farmaci dal mercato, tranne che in alcuni Paesi, per cui attualmente non esiste una combinazione fissa di ICS e di un beta-mimetico a breve durata d’azione. Ma alcune combinazioni fisse di ICS e betamimetici a lunga durata d’azione.

Il formoterolo, ad esempio, ha la stessa rapida insorgenza d’azione del salbutamolo e i farmaci contenenti formoterolo possono teoricamente essere prescritti su richiesta. “Questo è il nuovo concetto”, ha detto il Prof. Buhl: “Quando un paziente ha dei disturbi – e solo allora – prende il suo farmaco ICS/formoterolo. Se si sente meglio dopo poco tempo, smette di prenderlo di nuovo, e se peggiora di nuovo dopo settimane o mesi, lo prende di nuovo. E nel frattempo non fa nulla!”.

Questo concetto è stato testato negli studi SYGMA. Sono stati confrontati i seguenti elementi

Solo un SABA se necessario (fino a poco tempo fa ancora raccomandato dalle linee guida) o
ICS+SABA come terapia permanente (solo pochi lo fanno) o
ICS/formoterolo se necessario (nuovo).

Il risultato ha dimostrato che l’uso as-need e l’uso continuo di cortisone per via inalatoria sono assolutamente uguali nei loro effetti, se si considera solo ciò che è in ultima analisi rilevante per i pazienti, ossia l’effetto nelle esacerbazioni gravi. In netta inferiorità numerica c’era solo la SABA.

Ma per quanto convincenti possano essere i risultati degli studi clinici controllati, ci si chiede se siano trasferibili alla pratica clinica quotidiana. I risultati degli studi SYGMA sono stati quindi testati in uno studio aperto sulla vita reale.

In uno studio clinico in aperto, randomizzato, della durata di 52 settimane, condotto su adulti con asma lieve, i pazienti sono stati inizialmente randomizzati a una delle tre opzioni di trattamento:

Salbutamolo (100 μg, 2 inalazioni da un inalatore dosato) solo se necessario per i sintomi dell’asma (braccio di studio salbutamolo),
Budesonide (200 μg, 1 inalazione tramite inalatore a polvere secca 2× al giorno) più salbutamolo solo se necessario (braccio di studio terapia di mantenimento con budesonide) o
Combinazione fissa budesonide/formoterolo (200 μg di budesonide/6 μg di formoterolo, 1 inalazione con inalatore a polvere secca solo al bisogno; braccio di studio budesonide/formoterolo).

Il parametro primario del test era il tasso annuale di esacerbazione dell’asma. Il risultato di questo studio ha fornito ancora una volta un messaggio chiaro: per quanto riguarda tutte le riacutizzazioni, uno steroide su richiesta si dimostra altrettanto efficace a lungo termine nella prevenzione di uno steroide assunto in modo permanente. Per il solo controllo dei sintomi, la terapia continua è leggermente superiore. Quindi ICS/formoterolo al bisogno è stato altrettanto valido di ICS in terapia continua con SABA al bisogno. E i pazienti che assumevano ICS/formoterolo solo quando necessario avevano un rischio significativamente inferiore di esacerbazioni gravi (Fig. 1). “Ha senso”, ha detto il Prof. Buhl: “Quando i nostri pazienti hanno dei sintomi, assumono più farmaci per la richiesta. Se hanno ICS/formoterolo come farmaco on-demand, assumono automaticamente più budesonide nel periodo che precede un’esacerbazione e quindi adattano automaticamente le loro esigenze. I pazienti in terapia continua, invece, possono assumere l’ICS solo al mattino e alla sera”.

Inoltre, l’infiammazione asmatica diminuisce con ICS/formoterolo solo al bisogno, in modo efficace come con la terapia continua (misurata dall’ossido nitrico nell’espirato [FeNO, ppb]). Perché, secondo l’esperto, si tratta di malattie lievi. Ciò significa che nella terapia permanente esiste un’infiammazione a soglia molto bassa. Questo può ovviamente essere ben controllato con un aumento a breve termine della dose di steroidi ogni volta che si ripresenta.

L’ICS/formoterolo su richiesta deve quindi essere considerato equivalente alla terapia continua con steroidi e un’alternativa che si adatta al comportamento spesso intuitivo dei pazienti. Tale strategia terapeutica è già approvata in Australia, Nuova Zelanda, Canada e in molti altri Paesi. In Europa, l’EMA ha rifiutato di approvare le preparazioni di ICS/formoterolo per tale strategia. Il Prof. Buhl è convinto che questo cambierà in futuro. Per il momento, tuttavia, ha spiegato al plenum, “vi state muovendo al di fuori dell’approvazione con questa station wagon”.

^GINA* ha comunque già risposto: Dal punto di vista di una strategia di riduzione del rischio basata sulla popolazione, l’iniziativa raccomanda ICS/formoterolo come strategia alternativa per i pazienti di età superiore ai 12 anni.

Conclusione

La combinazione ICS/formoterolo è adatta come controllore e antidolorifico per la terapia on-demand.
La dose di ICS con ICS/formoterolo solo se necessario è solo la metà di quella della terapia di mantenimento ICS più SABA.
Esacerbazioni meno gravi con ICS/formoterolo solo se necessario, rispetto alla terapia di mantenimento con ICS e SABA.
Effetto comparabile di ICS/formoterolo solo quando necessario e terapia di mantenimento ICS più SABA sull’infiammazione asmatica (FeNO).
Il rischio di esacerbazione, anche nell’asma lieve, si riduce di circa il 50% con ICS/formoterolo solo quando necessario o con la terapia di mantenimento con ICS.

Fonte: Pneumo-Update 2019, Mainz (D)

^* Iniziativa Globale per l’Asma

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