I pazienti che soffrono di emicrania non sono i più facili da curare per i medici. Per il medico, è importante “educare” il suo paziente a una profilassi adatta a lui, per non perderlo completamente in una fase iniziale della terapia. A questo scopo, sono disponibili diversi profilattici convenzionali per l’emicrania.
Sebbene sia uno dei fondamenti del trattamento dell’emicrania, è ancora spesso trascurato nella vita quotidiana dei pazienti: tenere un diario del mal di testa. Nel fare ciò, è importante essere in grado di capire, a lungo termine, con quale regolarità e intensità il paziente è alle prese con gli attacchi. Non è meno importante stabilire obiettivi terapeutici realistici prima di una terapia del dolore. Al paziente devono essere dati degli obiettivi che può effettivamente mantenere, altrimenti si corre rapidamente il rischio di perderlo del tutto. “Se un paziente con emicrania cronica sviluppa l’aspettativa di diventare completamente libero dal dolore, non saremo in grado di soddisfarlo”, ha spiegato il Professor Martin Marziniak, primario del Dipartimento di Neurologia del kbo-Isar-Amper-Klinikum München-Ost.
“Tuttavia, se gli diciamo che puntiamo a una riduzione del 50% del dolore, questo è innanzitutto un contratto che possiamo stipulare”. Anche questioni come la qualità del sonno dovrebbero essere affrontate precocemente. Se il paziente migliora questo aspetto, la routine da sola si tradurrà in una migliore profilassi dell’emicrania. Questo vale anche per la vita quotidiana in generale: chi lavora fino alle 14.00, torna a casa e deve occuparsi subito dei bambini, si trova in una situazione in cui, in definitiva, deve sempre funzionare. “E poi si ha l’effetto che nel fine settimana, quando la tensione diminuisce, inizia l’emicrania”.
Iniziare in basso, andare piano
Nella profilassi farmacologica, è importante trovare dosaggi e titolazioni individuali. Secondo il motto Start low, go slow, il Prof. Marziniak consiglia vivamente un dosaggio alto e lento per i pazienti affetti da dolore e cefalea, perché altrimenti c’è il grande rischio di perderli di nuovo entro le prime 4-8 settimane a causa degli effetti collaterali. In questo modo, il neurologo si è schierato a favore della terapia del dolore multimodale: “Quando parliamo di profilassi, non si tratta di somministrare sei farmaci diversi, ma di un pacchetto complessivo coerente e coordinato” (Fig. 1).
L’elenco dei fattori di rischio modificabili per l’emicrania cronica quotidiana è ampio, quindi fattori come l’abitudine al fumo e l’assunzione di caffeina devono essere registrati al momento dell’anamnesi. Il Prof. Marziniak ha sottolineato che i cosiddetti eventi della vita, come un trasloco, la morte di una persona cara o una situazione di vita stressante, di solito non vengono comunicati dalle stesse persone colpite. Se l’emicrania sembra peggiorare senza un motivo apparente, il medico dovrebbe chiedere informazioni specifiche in merito.
Profilassi farmacologica e non farmacologica
Per quanto riguarda l’indicazione per la profilassi farmacologica, il collega tedesco ha fatto riferimento alla linea guida S1 “Terapia degli attacchi di emicrania e profilassi dell’emicrania” [1], che è stata rivista nel 2018 (Tabella 1). La profilassi non farmacologica prevede innanzitutto di evitare i fattori scatenanti. Il Prof. Marziniak ha anche chiarito che questo non significa vivere nell’ascetismo e fare a meno di tutto solo perché potrebbe scatenare un’emicrania. “Ma se sa di avere sempre un attacco dopo un bicchiere di vino rosso, nel suo interesse dovrebbe astenersi”. Ulteriori misure possono essere un ritmo sonno-veglia regolare e la pratica regolare di sport di resistenza aerobica. Anche la terapia comportamentale, come il rilassamento muscolare progressivo, può essere d’aiuto. Anche una buona gestione dello stress fa parte della profilassi dell’emicrania.
La buona notizia, dice l’esperto, è che fondamentalmente tutti i farmaci per la profilassi dell’emicrania – siano essi bloccanti del recettore dell’angiotensina, anticonvulsivanti, betabloccanti, agonisti della serotonina, SSRI o TCA – sono efficaci rispetto al placebo, a condizione che siano usati correttamente. E l’uso corretto significa aumentare la dose in modo corretto: “10 mg di amitriptilina tendono ad essere troppo pochi, il che alla fine porta ad una mancanza di efficacia”. Allo stesso modo, una durata d’uso troppo breve (almeno 3 mesi alla dose appropriata), l’interruzione troppo precoce, il mancato monitoraggio adeguato e la creazione di false aspettative sono controproducenti per la profilassi. D’altra parte, la mancanza di informazioni sugli effetti collaterali nel periodo precedente al trattamento e un aumento troppo rapido del dosaggio in base a un concetto rigido da parte del medico, da un lato, e dall’altro la mancata considerazione dell’importanza delle co-morbilità da parte del paziente e l’aumento di peso dovuto agli effetti collaterali, troppo spesso portano a un’interruzione prematura del farmaco.
Fonte: Simposio industriale “Profilassi dell’emicrania 2019: vantaggi e svantaggi delle terapie convenzionali e nuove” nell’ambito del Congresso tedesco sul dolore.
a Mannheim (D); Organizzatore: Lilly.
Letteratura:
- Diener HC, et al: Terapia dell’attacco di emicrania e profilassi dell’emicrania, Linea guida S1, 2018, in: Società tedesca di neurologia (ed), Linee guida per la diagnosi e la terapia in neurologia. Online: www.dgn.org/leitlinien
InFo PAIN & GERIATRY 2019; 1(1): 28-29 (pubblicato il 22.11.19, prima della stampa).
