Nei casi gravi resistenti al trattamento, è disponibile un biologo rappresentante di una nuova classe di sostanze. Diverse valutazioni di diverse forme di terapia hanno portato a risultati entusiasmanti. Uno studio ha effettuato il primo confronto testa a testa tra i biologici di prima linea.
È importante conoscere l’osteomielite batterica nell’infanzia: Di solito si tratta di una metastasi ematogena. L’osteomielite associata all’esterno, post-operatoria e post-traumatica, che è più frequente negli adulti, gioca solo un ruolo subordinato, ha chiarito il Dr. Jakob Armann all’inizio della sua conferenza riguardo alle differenze tra bambini e pazienti adulti. Tuttavia, secondo il collega del Dipartimento di Immunologia Pediatrica della Clinica e Policlinico di Pediatria e Medicina dell’Adolescenza dell’Ospedale Universitario Carl Gustav Carus di Dresda, ciò a cui bisogna pensare sono le osteomieliti vertebrali e le spondilodisciti, che possono verificarsi a qualsiasi età e i cui sintomi sono spesso molto poco chiari. In caso di mal di schiena e febbre, bisogna almeno tenere presente che può trattarsi anche di spondilodiscite batterica. Anche le forme specifiche di osteomielite o spondilite (causate dal M. tuberculosis) sono da considerarsi subordinate, ma devono essere prese in considerazione, ad esempio, quando si viaggia in Paesi ad alta prevalenza o in caso di migrazione, anche nei bambini. “Ma si tratta di una forma post-primaria, quindi, in caso di dubbio, potrebbe valere la pena di fare una radiografia per vedere se c’è qualcosa prima di divagare troppo”.
Diagnostica
Le emocolture sono un fattore molto importante nella diagnosi di osteomielite. In almeno il 30% dei casi, l’agente patogeno può essere confermato dall’emocoltura. Pertanto, è anche essenziale che il sangue venga prelevato prima di iniziare la terapia antibiotica. Con l’emocoltura, la regola di base è: molto aiuta molto. “Più sangue si mette nei flaconi di emocoltura, più alta è la possibilità di trovare l’agente patogeno. Ma il Dr. Armann ha avvertito: “Con i flaconi per emocoltura per bambini, che di solito sono progettati per 3 ml, il riempimento eccessivo non ha alcun effetto positivo. “Quindi, se ha più sangue di quanto possa stare nei flaconi per emocoltura per bambini, è meglio che prenda un flacone per adulti”, consiglia il medico.
Si pone quindi la questione della diagnostica per immagini: nei casi di sospetta artrite batterica, l’ecografia è principalmente lo strumento di diagnostica per immagini di scelta e di solito è sufficiente. La risonanza magnetica deve essere utilizzata per l’artrite solo se i risultati non sono chiari. È diverso con l’osteomielite: qui la risonanza magnetica è assolutamente necessaria. Le radiografie sono in realtà utili solo nella diagnosi differenziale di una frattura o nelle situazioni in cui, ad esempio, non è possibile effettuare una risonanza magnetica prima di un’operazione.
Per quanto riguarda un’eventuale puntura, il Dr. Armann ci ha ricordato: “Pungere significa sempre mettere in sicurezza l’agente patogeno. L’infettivologo dice quindi: tutti si bucano. Questo le fornisce l’agente patogeno e le permette di scegliere la migliore terapia possibile. “D’altra parte, dobbiamo porci la domanda in modo pragmatico: Dobbiamo perforare ogni osso adesso?”. L’esperto ci ha ricordato il notevole impegno che comporta: si tratta di un intervento importante con maggiori rischi, la puntura richiede l’anestesia, è necessario un chirurgo ortopedico, ecc. La sua raccomandazione quindi: “Dovrebbe sempre forare le articolazioni! È facile da fare, basta una breve sedazione, si può fare anche su un paziente settico in terapia intensiva. Non ci sono davvero motivi per non farlo. L’osso è un po’ diverso. Se tutto è relativamente tipico – tipica immagine di risonanza magnetica, tipica clinica – a mio avviso se ne può fare a meno”. Fanno eccezione le situazioni in cui la diagnosi differenziale non è chiara, il decorso è strano o il paziente ha degli ascessi, nel qual caso non si tratta solo di assicurare l’agente patogeno, ma anche di una misura terapeutica attraverso l’intervento chirurgico.
Terapia
Dal punto di vista infettivo, il fattore decisivo per la terapia è sempre il tipo di patogeno coinvolto. “In realtà, è relativamente semplice”, dice il dottor Armann: “Si tratta di stafilococchi per la parte predominante, indipendentemente dal gruppo di età”. E da questo si può anche dedurre rapidamente quale sia la terapia migliore per questo problema, ossia la flucloxacillina o, in alternativa, la cefazolina in dosi adeguate.
Se si guarda più da vicino, non è solo lo stafilococco a svolgere un ruolo. Anche Kingella kingae, un batterio a bastoncelli gram-negativi che causa una serie di infezioni da non sottovalutare, si trova frequentemente nei bambini <3 anni. E nel caso di morsi di animali, vengono aggiunti i patogeni che si trovano nello spazio dentale del rispettivo animale (Tab. 1) . A questo proposito, il Dr. Armann ha avvertito che i bambini non sono sempre in grado di dare un nome chiaro a un morso. Hanno gatti o topi da compagnia, per esempio, e nel corso di azioni giocose, si verifica una ferita che non viene nemmeno percepita come un morso. “Ed è qui che arriviamo al punto: se non si ha la classica osteomielite, se qualcosa sembra strano nel decorso, allora è indicata una puntura!”.
Ma anche senza conoscere l’agente patogeno, si può ricavare una terapia calcolata: Quindi, nei bambini >3 anni, è indicata la flucloxacillina o la cefazolina a causa dell’alta probabilità di stafilococchi. Nei bambini di età inferiore ai 3 anni, dove la Kingella kingae rappresenta un problema, si passa alla cefuroxima, poiché la Kingella kingae non è sensibile alla flucloxacillina. Ma tenga d’occhio il dosaggio, ha avvertito l’esperto. “Abbiamo un dosaggio elevato nel trattamento delle infezioni da stafilococco, perché abbiamo bisogno di un livello attivo davvero buono. Non appena entriamo in un’area in cui si incontrano anche patogeni anaerobi, raccomandiamo l’ampicillina/sulbactam come terapia primaria”.
Una volta identificato l’agente patogeno, ovviamente, diventa facile: con gli stafilococchi, ci si può attenere alla flucloxacillina, mentre l’MRSA non ha praticamente alcun ruolo nel mondo di lingua tedesca nel settore pediatrico. Se si verifica, è piuttosto difficile da trattare. In questo caso, il Dr. Armann consiglia di farsi aiutare se non ha esperienza in merito. “Con la vancomicina, bisogna assicurarsi di somministrarne una quantità sufficiente, ma anche di non provocare danni”. Per gli streptococchi, la penicillina è il farmaco migliore e la penicillina di solito funziona anche per Kingella kingae, altrimenti l’alternativa è la cefuroxima.
Per quanto riguarda la durata della terapia, il pediatra ha spiegato che lui e i suoi colleghi di Dresda trattano inizialmente tutti i pazienti per via parenterale. Per quanto riguarda la domanda su quando cambiare, secondo lui sono successe molte cose negli ultimi 10-15 anni. “Artrite/osteomielite non complicata è un termine che non piace ai chirurghi ortopedici, perché dicono che ogni infezione ossea e articolare è di per sé complicata. Ma da un punto di vista infettivologico, ci sono osteomieliti che hanno un decorso relativamente classico, senza grandi complicazioni, in cui riteniamo che si possa passare alla terapia antibiotica orale dopo appena 96 ore, cioè dopo quattro giorni”. Tuttavia, devono essere soddisfatti tutti i seguenti criteri:
- miglioramento clinico
- almeno 24 ore di febbre
- CrP <20 mg/l o già sceso di 2/3
- Possibilità di assumere farmaci per via orale
- Nessuna osteomielite vertebrale/spondilodiscite
Se i pazienti hanno un’osteomielite vertebrale/spondilodiscite, in genere vengono trattati più a lungo a Dresda, secondo il Dr. Armann, perché sono spesso soggetti a complicazioni “e non osiamo cambiare troppo presto”.
Cefadroxil come compromesso
Ma se tutti questi punti sono soddisfatti, con cosa si trattano i pazienti? Lo stafilococco come patogeno principale ha bisogno di un buon farmaco stafilococcico disponibile per via orale. Il Cefadroxil è la scelta migliore in questo caso. La clindamicina non è certo una cattiva alternativa, ma ha lo svantaggio che i tassi di resistenza per lo S. aureus si aggirano intorno al 20-30%, secondo i dati della Germania. Se l’agente patogeno non è noto, l’esperto non consiglia la clindamicina, ma il cefadroxil. Per gli streptococchi sensibili alla penicillina, è indicata l’amoxicillina. “Non prenderei la penicillina V perché non ha una buona biodisponibilità. È perfettamente adeguato per lo streptococco, ma per un’infezione invasiva da streptococco, non è la mia prima scelta”.
Se l’agente patogeno rimane sconosciuto, cosa che può anche accadere, un trattamento stafilococcico è consigliato anche per i bambini di età superiore ai tre anni, mentre per i bambini di età inferiore ai tre anni senza evidenza dell’agente patogeno è consigliata la cefuroxima, che è chiaramente inferiore al cefadroxil in termini di biodisponibilità, motivo per cui non è la prima scelta per i bambini più grandi. Tuttavia, poiché Kingella kingae non può essere esclusa, viene utilizzata qui come compromesso. E infine, ma non meno importante: Se il sospetto di infezione non viene confermato, la terapia può essere semplicemente interrotta. “Non esiste una durata minima della terapia antibiotica inutile”.
La durata totale della terapia viene differenziata in due modi: in primo luogo, tra artrite batterica e osteomielite – l’osteomielite viene sempre trattata per un periodo leggermente più lungo – e in secondo luogo, tra casi non complicati e casi complicati. (Tab. 2) “Se ha un’artrite o un’osteomielite non complicata, in realtà è già pronta in 2-3 settimane, perché queste infezioni sono ben curabili e sicure”.
Fonte: 47° Congresso della Società tedesca di reumatologia, Dresda (D)
HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(10): 28-29 (pubblicato il 24.10.19, prima della stampa).
InFo PAIN & GERIATURE 2019, 1(1): 34-35
