Le fluttuazioni degli effetti sono un fenomeno comune nel decorso della malattia di Parkinson. Il risultato è costituito da complicazioni tardive, come i fenomeni on-off o la discinesia. Finora non si possono prevenire, ma si possono ridurre.
I disturbi complessi dei neurotrasmettitori sono responsabili della malattia di Parkinson. All’inizio, l’attenzione principale era rivolta alla perdita di neuroni dopaminergici, ma oggi sappiamo che sono colpite anche altre cellule nervose, come i neuroni colinergici, adrenergici o glutammatergici.
Non sorprende quindi che il trattamento con L-dopa sia inizialmente efficace. Tuttavia, possono verificarsi delle fluttuazioni nel tempo. A causa della breve emivita della L-dopa, non è più possibile garantire una stimolazione continua dei recettori cerebrali della dopamina. Come risultato del declino progressivo dei neuroni dopaminergici nigro-striatali, la capacità di immagazzinamento della dopamina striatale continua a diminuire.
Non tutto ciò che sembra una fluttuazione è in realtà una
In una prima fase, occorre verificare se si tratta effettivamente di fluttuazioni d’impatto. Spesso alla base dei sintomi ci sono anche paresi gastrointestinali, disturbi dell’assorbimento nel duodeno o scarsa aderenza. Se si possono escludere tutti gli aspetti diagnostici differenziali, è necessario ottimizzare la terapia per ridurre gli effetti delle fluttuazioni.
Contrasta lo sviluppo di complicazioni motorie
Inizialmente, vengono spesso utilizzati gli agonisti della dopamina, soprattutto nei pazienti di età inferiore ai 65 anni e senza disturbi psico-organici. Poiché gli agonisti della dopamina hanno un’emivita più lunga rispetto alla L-dopa, l’effetto pulsatile è minore. Tuttavia, non è possibile evitare le discinesie e il logorio a lungo termine. Per questo motivo sono in corso ricerche su nuove sostanze con una maggiore affinità con il recettore della dopamina D1.
Un’altra opzione per regolare la terapia è la somministrazione di inibitori della catecol-O-metiltransferasi (COMT). Inibiscono un ulteriore percorso di degradazione della L-dopa attraverso la O-metilazione a monte della barriera emato-encefalica. Questo aumenta la biodisponibilità della L-dopa e della dopamina. Gli inibitori della COMT prolungano i tempi di accensione e riducono quelli di spegnimento, ma aumentano le discinesie e sono spesso associati a diarrea grave e colorazione delle urine.
Oltre alla L-dopa, possono essere somministrati anche gli inibitori della monoamino ossidasi B (MAO-B). Con un duplice meccanismo d’azione, l’inibitore selettivo e reversibile blocca con la monoaminoossidasi-B, da un lato, un enzima importante per la degradazione della dopamina nel cervello e, dall’altro, inibisce l’afflusso presinaptico di sodio/calcio nei neuroni glutamatergici. Questo riduce inoltre l’eccesso di attività glutammatergica e quindi il verificarsi di discinesie.
La sindrome tardiva da L-dopa è sotto controllo
- Molti pazienti con PD sviluppano fluttuazioni dopo mesi o anni di trattamento efficace con levodopa.
- Una causa principale è l’effetto pulsatile del trattamento dopaminergico.
- La caratteristica è un frequente cambiamento tra mobilità buona e cattiva (fasi on/off).
- Le complicazioni possono includere la discinesia indotta dal trattamento.
- Gli approcci terapeutici mirano alla stimolazione dopaminergica continua.
- La somministrazione combinata di L-dopa con agonisti della dopamina, inibitori della COMT o inibitori della MAO-B si è dimostrata efficace.
- Soprattutto i pazienti con lunghi tempi di inattività e diskenisia beneficiano di un doppio meccanismo d’azione.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2019; 17(4): 24
