È in gran parte sconosciuta: la cistite interstiziale. Tuttavia, l’infiammazione cronica non infettiva della parete vescicale è associata a sintomi dolorosi, malattie concomitanti e stress psicologico.
La prima linea guida sulla diagnosi e il trattamento della cistite interstiziale è in vigore dall’autunno 2018 [1]. Si rivolge ai medici di base, agli urologi, ai ginecologi, agli internisti, ai terapisti del dolore e agli psicosomatici e intende contribuire a una migliore qualità dell’assistenza alle persone colpite.
Alto numero di casi non segnalati
Sebbene non esista una definizione valida a livello globale, la cistite interstiziale (IC) è intesa come un’infiammazione cronica non infettiva della vescica urinaria, che si manifesta sintomaticamente con dolore, pollachiuria e nicturia. I sintomi si manifestano in vari gradi e combinazioni. La diagnosi di sindrome del dolore vescicale (BPS) non è sufficiente in questo caso, poiché si concentra troppo sul dolore, che non rende giustizia al quadro clinico dell’IC. Tuttavia, a causa della sovrapposizione talvolta stretta di diversi quadri clinici, non è così facile distinguere l’IC da altre malattie della vescica (Fig. 1).
In linea di massima, l’IC può manifestarsi in qualsiasi fascia d’età, con la massima prevalenza riscontrata nelle persone di mezza età. Le donne sono colpite circa nove volte più spesso degli uomini. Tuttavia, poiché mancano studi epidemiologici, non esistono dati precisi. Il numero di casi non segnalati è elevato.
Inoltre, non è chiaro come venga creato un CI. Vengono discussi diversi fattori eziopatogenetici. L’attenzione si concentra sui possibili danni all’urotelio: le frequenti infezioni vescicali modificano lo strato di GAG, la permeabilità della vescica urinaria e l’omeostasi uroteliale. Di conseguenza, le sostanze irritanti dell’urina penetrano nella sottomucosa e negli strati più profondi della parete della vescica urinaria. Questo processo distruttivo può persino portare alla perdita dell’urotelio. La mucosa vescicale difettosa evoca un aumento della sensibilità e del dolore della vescica.
La maratona dei medici intensifica la sofferenza
I pazienti colpiti possono impiegare fino a nove anni per ricevere la diagnosi di IC. Le diagnosi errate non sono rare, soprattutto nelle prime fasi della malattia. Questa maratona di medici è stressante e può portare le persone che ne soffrono a sentirsi come malati, a sentirsi soli e persino a sviluppare la depressione. A peggiorare le cose, i pazienti affetti da IC spesso soffrono di patologie concomitanti come affaticamento, sindrome dell’intestino irritabile, fibromialgia, disturbi psicologici e altri disturbi neurologici, somatici funzionali o reumatici.
È quindi ancora più importante che ci sia ora un consenso su come l’IC possa essere diagnosticata e trattata con la linea guida S2k della Società Urologica Tedesca.
Come fare la diagnosi?
Come per altre malattie, la linea guida S2k raccomanda di iniziare la diagnosi con un’anamnesi completa. Questionari come l’indice ICSI/ICPI (frequenza della minzione, disagio della vescica urinaria), il questionario PUF (dispareunia, dolore pelvico) e il Bladder Pain/IC Symptom Score (BPIC-SS) forniscono supporto. Sono utili anche le schede di documentazione sotto forma di diario del dolore o di registro della minzione-bevuta. L’esame fisico si concentra sull’area genitale. Inoltre, deve essere prelevato un campione di urina. Ulteriori esami includono l’urosonografia, la cistoscopia e, negli uomini, l’uroflussimetria. Se necessario, si può prendere in considerazione l’idrodistensione, l’EMG a flusso o il test del cloruro di potassio per evidenziare l’aumento della sensibilità al dolore. Una biopsia della parete vescicale non è decisiva per la diagnosi, ma deve essere presa in considerazione. Tuttavia, poiché i mastociti sono coinvolti in vari processi infiammatori, questo metodo non è conclusivo nel determinare una CI. Un’altra opzione di medicina complementare è un campione di feci, che fornisce informazioni sulla flora intestinale. Attualmente non ci sono biomarcatori noti, anche se si stanno conducendo ricerche in merito.
La diagnosi comprende anche l’esclusione di un’intera gamma di diagnosi differenziali. Questi includono:
- Malattie muscolo-scheletriche (ad esempio disfunzione del pavimento pelvico, fibromialgia, ernie, mal di schiena cronico, tumori maligni)
- Malattie gastrointestinali (ad esempio CED, sindrome dell’intestino irritabile, stenosi dell’intestino tenue e crasso, tumori maligni)
- Malattie ginecologiche (per esempio endometriosi/adenomiosite, varicosi pelvica, stenosi cervicale)
- Malattie urologiche (ad esempio, disfunzione della vescica, infiammazione cronica del tratto urinario, prostatite, tumori maligni)
- Cause neurogeniche (ad esempio, herpes genitale, nevralgia, varicella zoster)
- Disturbi mentali (ad esempio, disturbi affettivi, schizofrenici, somatoformi)
Trattamento multimodale!
La CI non è curabile. Tuttavia, la progressione della malattia può essere rallentata e i sintomi alleviati. La terapia appropriata dovrebbe essere interdisciplinare e multimodale, tenendo conto degli aspetti biopsicosociali (Fig. 2). Il primo passo è un cambiamento nello stile di vita. Il guardaroba, la sessualità e gli sport devono essere organizzati in modo da non peggiorare i sintomi. Lo stress e il freddo hanno un effetto negativo, mentre si dice che l’allenamento della vescica abbia una certa efficacia. Poiché le intolleranze alimentari sono spesso associate ai sintomi della IC/BPS, è necessario prestare particolare attenzione alla dieta. Grazie al loro basso contenuto di istamina, sono da preferire gli alimenti non fermentati, fermentati o maturati microbicamente. Come per l’IBS, una dieta a basso contenuto di FODMAP può essere utile. I sintomi psicosomatici dovrebbero essere alleviati da un’assistenza psicologica o psichiatrica, in cui anche l’ambiente sociale del paziente gioca un ruolo importante. La disfunzione del pavimento pelvico, comune nell’IC, può essere trattata con la fisioterapia.
Attualmente, solo il pentosan polisolfato (PPS) è approvato come terapia farmacologica orale per l’IC in Europa. Il principio attivo ripara lo strato GAG dell’urotelio, impedendo alle sostanze tossiche o irritanti per la parete della vescica urinaria di penetrare. Il PPS favorisce anche il flusso sanguigno alla vescica urinaria. L’effetto si manifesta solitamente dopo tre-sei mesi, per cui vale quanto segue: prima si inizia la terapia, meglio è!
Off-label, possono essere presi in considerazione altri agenti. L’amitriptilina, inibendo la ricaptazione di serotonina/norepinefrina, modifica la trasmissione del dolore nel sistema nervoso centrale e riduce l’attivazione dei mastociti, con conseguente riduzione della minzione e del dolore. Un’alternativa all’amitriptilina è l’antidepressivo tetraciclico mirtazapina, che – a differenza dell’amitriptilina – non ha effetti collaterali anticolinergici. L’idrossizina inibisce anche l’attivazione dei mastociti e ha effetti anticolinergici, ansiolitici e analgesici. Gli studi hanno dimostrato una riduzione del dolore e della nicturia nei pazienti affetti da IC trattati con l’antagonista del recettore dell’istamina-2, la cimetidina. Questo effetto può essere spiegato dal fatto che la cimetidina inibisce la sovraespressione dei recettori H1 e H2, dei recettori purinergici P2X e dei recettori colinergici muscarinici osservati nell’IC. Il montelukast, approvato per l’asma, in un piccolo studio ha mostrato un effetto anche nell’IC, riducendo l’infiammazione indotta dai mastociti. Gli inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE5) hanno un effetto rilassante sulle cellule muscolari lisce della vescica urinaria, anche se la causa dell’azione non è ancora chiara. Anche l’antagonista del canale del calcio, la nifedipina, si è dimostrato efficace nel trattamento dell’IC. Tuttavia, mancano ancora studi prospettici randomizzati.
La linea guida S2k raccomanda anche un’adeguata terapia del dolore. Il dolore dei pazienti deve essere alleviato e si deve evitare l’uso sconsiderato di antidolorifici poco efficaci. Attualmente non esiste un consenso sul trattamento dell’IC, ma gli esperti fanno riferimento a diversi gruppi di farmaci che possono essere utilizzati anche in combinazione. A seconda della gravità e della risposta del paziente, possono essere utilizzati FANS, anticonvulsivanti, novamina solfone e oppioidi.
Inoltre, è possibile l’uso di miorilassanti (ad esempio, tizanidina), alfa-bloccanti (ad esempio, tamsulosina) e anticonvulsivanti (ad esempio, pregabalin).
Gli effetti collaterali sistemici possono essere aggirati da forme di trattamento intravescicale. Tuttavia, gli svantaggi della terapia, in cui vengono introdotte alte concentrazioni di sostanze attive direttamente nella vescica urinaria, sono il rischio di infezioni, l’invasività e i costi elevati.
Le procedure di medicina complementare come l’agopuntura, la terapia neurale, le terapie microbiologiche o la sostituzione di micronutrienti sono un’altra opzione. Se nessuna delle terapie ha successo, l’unica opzione è la chirurgia. Una misura di accompagnamento è sempre il trattamento in centri di riabilitazione urologica specializzati. In definitiva, l’obiettivo rimane quello di proteggere la persona affetta da IC dalla minaccia di incapacità lavorativa e/o di isolamento sociale.
Letteratura:
- Società tedesca di urologia, ed.: S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Interstitiellen Cystitis (IC/BPS), Langfassung, 1. Auflage, Version 1. 2018.
PRATICA GP 2019; 14(5): 39-41
