Comorbilità psichiatriche nell'epilessia

Nelle epilessie refrattarie, il tasso di sindromi mentali è significativamente più alto rispetto alla popolazione generale, verificandosi in un paziente su tre [1]. Qui i disturbi affettivi e d’ansia sono in primo piano. Da un altro punto di vista, i pazienti con disturbi psichiatrici hanno un rischio maggiore di sviluppare l’epilessia. Queste osservazioni suggeriscono la presenza di meccanismi patogenetici comuni.

Nella vita di tutti i giorni, la presenza di comorbidità psichiatriche nelle epilessie trattate rapidamente e con successo sembra essere frequente quanto nella popolazione normale. La situazione è diversa nelle epilessie refrattarie, dove il tasso di sindromi mentali è significativamente più alto rispetto alla popolazione generale, verificandosi in un paziente su tre [1]. Qui i disturbi affettivi e d’ansia sono in primo piano. Da un altro punto di vista, i pazienti con disturbi psichiatrici hanno un rischio maggiore di sviluppare l’epilessia. Queste osservazioni suggeriscono la presenza di meccanismi patogenetici comuni.

Poiché la presenza di un disturbo mentale può influenzare in modo significativo il corso del trattamento dell’epilessia, un’anamnesi psichiatrica dovrebbe essere standard per questi pazienti [2]. Nella valutazione del disturbo mentale, si deve prestare attenzione al decorso temporale tra l’insorgenza del disturbo mentale e l’evento epilettico. I disturbi mentali come espressione di una crisi epilettica si distinguono dai disturbi mentali interictali. Per tenerne conto, la Lega Internazionale contro l’Epilessia (ILAE) ha sviluppato una propria classificazione dei disturbi mentali. Inoltre, occorre prendere in considerazione anche i disturbi mentali che possono manifestarsi indipendentemente dall’epilessia. Data l’ampiezza del campo, di seguito vengono evidenziati solo alcuni degli aspetti rilevanti per la pratica clinica quotidiana.

Psicosi nell’epilessia

I disturbi psicotici nell’epilessia sono suddivisi in psicosi ictali, postictali e interictali, in relazione al loro verificarsi durante le crisi epilettiche, per cui si verificano principalmente nei pazienti con epilessia del lobo temporale [3].

Le psicosi post-ictali sono caratterizzate da un esordio improvviso dopo una crisi epilettica e di solito durano tra 16 ore e 18 giorni, con una media di 3-4 giorni. Caratteristico in questo caso è un intervallo di lucidità fino a 24 ore tra la crisi e l’insorgenza della psicosi, durante il quale la coscienza del paziente non è offuscata. Nei casi più gravi, può essere indicato un trattamento sintomatico con neurolettici o benzodiazepine, altrimenti i sintomi si attenuano spontaneamente. Si discute se la psicosi postictale sia un’encefalopatia temporanea autoanticorpo-mediata, dipendente dalle crisi. Nel corso della malattia, circa il 14-20% di questi pazienti sviluppa una psicosi interictale [4].

Le psicosi interictali di solito si verificano da anni a decenni dopo l’inizio dell’epilessia cronica refrattaria. Si differenziano dalle schizofrenie primarie per l’impressione clinica, in quanto raramente c’è un’anamnesi familiare positiva, i sintomi negativi sono raramente gravi e, nonostante la cronicità, c’è spesso un decorso benigno. Un altro fattore a favore di una psicosi interictale è che l’esordio della malattia è solitamente oltre la seconda o terza decade di vita e le funzioni esecutive e comunicative sono conservate nonostante i sintomi deliranti cronici. Nella pratica clinica, le psicosi interictali vengono trattate come i disturbi schizofreniformi primari.

Le psicosi innescate dagli anticonvulsivi possono svilupparsi come parte di una normalizzazione forzata con anticonvulsivi particolarmente efficaci, anche se il meccanismo in questo caso non è ancora chiaro [5]. La normalizzazione forzata è un rapido miglioramento dei sintomi EEG dopo l’inizio di un nuovo farmaco antiepilettico, ma associato alla comparsa di sintomi psicotici. Nel trattamento delle sindromi psicotiche con neurolettici atipici come quetiapina, olanzapina e risperidone, il rischio di crisi epilettiche è relativamente basso, pari allo 0,3-0,9%, motivo per cui questi sono preferibili alla clozapina, che ha un rischio di crisi epilettiche di circa il 3,5%.

Disturbi affettivi nell’epilessia

La disforia prodromica, postictale e interictale sono caratterizzate dagli stessi sintomi clinici, come la magrezza, l’irritabilità e l’aggressività. Nel corso della malattia, la disforia pre o postictale, inizialmente ancora legata alle crisi, può staccarsi dall’evento convulsivo riconoscibile e verificarsi anche a livello interictale. Dal punto di vista clinico, l’attenzione si concentra su brevi fasi (da ore a giorni) con i sintomi sopra citati, che possono essere diagnosticati con l’Interictal Dysphoric Disorder Inventory (IDDI) [6].

I pazienti con epilessia hanno il 43% di probabilità in più di soffrire di depressione unipolare. Secondo gli ultimi studi, il 21,9% dei pazienti delle cliniche per l’epilessia presenta una depressione maggiore e le donne hanno una prevalenza significativamente più alta (26,4% vs. 16,7%) [7]. Strumenti come il Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy (NDDI-E) [8], disponibile anche in una versione tedesca [9], sono adatti per uno screening specifico. Il trattamento è consigliato secondo le Linee guida per il trattamento della depressione [10]. Gli antidepressivi moderni, come gli SSRI e gli SNRI, possono essere utilizzati per il trattamento farmacologico. Il timore che questi farmaci possano aumentare la frequenza delle crisi è infondato sulla base dell’esperienza clinica e dei dati disponibili [8].

Sindromi d’ansia

Dal punto di vista clinico, spesso è difficile separare i sintomi ansiosi da quelli depressivi, poiché in pratica vanno di pari passo. I pazienti con epilessia soffrono di disturbi d’ansia più spesso rispetto alla popolazione normale sana. Tuttavia, non esiste uno strumento di screening specifico per questo sottogruppo [11]. Depressione recente, effetti collaterali dei farmaci, bassa istruzione, stato di salute cronicamente ridotto, sesso femminile e disoccupazione possono essere fattori di rischio per lo sviluppo di un disturbo d’ansia [12].

Clinicamente, si può fare una distinzione tra i fenomeni di ansia ictale e peri-ictale, l’ansia psicoreattiva prima delle crisi, le fobie specifiche, l’ansia come conseguenza dei farmaci anticonvulsivanti e l’ansia come aspetto di altri disturbi mentali.

Le sindromi d’ansia ottali sono di particolare importanza perché sono molto comuni. A questo proposito, occorre menzionare le auree di paura nell’epilessia del lobo temporale mesiale, in cui è molto probabile un coinvolgimento dell’amigdala nell’evento convulsivo. Nella vita quotidiana, può quindi essere difficile distinguere tra il disturbo di panico e l’ansia ictale nel senso di una crisi monofocale [13]. Le indicazioni di un disturbo di panico possono essere condizioni specifiche di innesco in situazioni di stress o la direzionalità della paura verso un evento o un oggetto (ad esempio, un attacco di cuore, ecc.).

Le sindromi ansiose periziali come fenomeni pre e postictali sono componenti integrali del disturbo disforico nell’epilessia e, con una prevalenza di circa il 45%, sono comuni nelle epilessie focali refrattarie. La paura psicoreattiva di nuove crisi e delle loro conseguenze, che si verifica nel contesto dell’epilessia, può sviluppare uno slancio proprio nel corso della malattia, che è molto stressante e rappresenta una chiara limitazione della qualità di vita.

Le agorafobie e le fobie sociali si trovano come fobie specifiche nel contesto dell’epilessia. I pazienti sviluppano una grande paura di soffrire di crisi epilettiche in pubblico, di perdere i sensi o di essere esposti agli sguardi degli spettatori. Sebbene si tratti di una paura appropriata dal punto di vista psicoreattivo, la terapia cognitivo-comportamentale dovrebbe essere presa in considerazione se il comportamento di evitamento derivante dalla paura limita sempre più la vita quotidiana della persona colpita.
Tuttavia, i sintomi d’ansia possono anche essere scatenati iatrogenicamente dai farmaci anticonvulsivanti, motivo per cui un’analisi della relazione temporale tra l’insorgenza dei sintomi d’ansia e una nuova comparsa o un aumento della dose del farmaco antiepilettico può essere utile per la diagnosi [14].

Crisi dissociative

Le crisi dissociative sono crisi non epilettiche psicologicamente indotte, caratterizzate da improvvisi cambiamenti nel comportamento e nella coscienza, ma non accompagnate da cambiamenti nell’attività EEG come ci si aspetterebbe in una crisi epilettica. Si verificano in circa il 10% dei pazienti con epilessia esistente [15]. I pazienti devono essere addestrati a distinguere tra i due tipi di crisi per rendere più affidabile la registrazione nel diario delle crisi epilettiche [16]. Questo spesso si rivela difficile nella vita di tutti i giorni per le persone colpite. La terapia delle crisi epilettiche e dissociative in comorbilità richiede una stretta collaborazione tra il trattamento epilettologico e quello psicoterapeutico.

Sommario

In generale, il raggiungimento della libertà dalle crisi è il fattore più importante per la salute mentale dei pazienti con epilessia. Poiché le malattie mentali come la depressione o i disturbi d’ansia sono spesso sottodiagnosticate in questo gruppo di pazienti e il rischio di suicidio è anche tre volte superiore rispetto alla popolazione normale sana, la valutazione dei risultati psicopatologici e, se necessario, l’avvio di un trattamento appropriato dovrebbero far parte della pratica clinica di routine.

Messaggi da portare a casa

I pazienti con epilessia dovrebbero essere sottoposti a uno screening di routine per verificare la presenza di disturbi psichiatrici in comorbilità.
La depressione e i disturbi d’ansia possono talvolta influire sulla qualità di vita dei pazienti epilettici più delle crisi stesse.
La maggior parte degli antidepressivi moderni può essere utilizzata in modo sicuro per la terapia timolettica/ansiolitica nei pazienti con epilessia, senza alcun rischio proconvulsivo.
I metodi cognitivo-comportamentali e altri metodi psicoterapeutici riconosciuti sono particolarmente indicati per i disturbi d’ansia, ma anche per la depressione e le difficoltà di coping.

Letteratura:

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