L’individuazione delle lesioni precancerose è importante in vista dei tassi di incidenza del carcinoma vulvare, in aumento a livello internazionale. Soprattutto nell’area delle lesioni HPV-negative, è necessario recuperare il ritardo.
L’incidenza del cancro vulvare è in aumento, tanto che negli ultimi anni è diventato il tumore maligno più diffuso nelle donne. Secondo l’Istituto Robert Koch, ora sembra emergere un certo plateau. Tuttavia, l’aumento, soprattutto tra le donne più giovani di età compresa tra 40 e 49 anni (del 175%) e sotto i 40 anni (del 150%), è preoccupante [1]. I dati attuali della Germania indicano che sono soprattutto i tumori T1, cioè quelli di piccole dimensioni ≤2 cm, ad aumentare fortemente l’incidenza [2].
In questo caso sono decisivi diversi fattori di rischio. Nelle giovani donne, uno studio di coorte statunitense [3] ha identificato, tra l’altro, l’uso di tabacco, la neoplasia intraepiteliale vulvare differenziata (dVIN) o le “lesioni intraepiteliali squamose di alto grado” (HSIL) nell’anamnesi e l’immunosoppressione – a queste possono aggiungersi il lichen sclerosus, le IST (herpes genitale, Cond. Ac, Lues), il consumo di alcol, la carenza di vitamina D, l’etnia (caucasici, soprattutto nordeuropei e australiani) e, secondo un recente studio, l’obesità.
Nella patogenesi del carcinoma vulvare, si può fare una distinzione tra eventi associati all’HPV e non associati all’HPV, a seconda della disposizione individuale (entrambe le forme sono in aumento), per cui gli HSIL sono diagnosticati molto più frequentemente e, con il 4-9%, passano al carcinoma a cellule squamose (non cheratinizzato) molto meno frequentemente rispetto alla dVIN. Questi ultimi rappresentano una condizione precancerosa dell’SCC cheratinizzato della vulva. La patogenesi sottostante non è chiara (la mutazione di p53 e la disregolazione immunitaria delle cellule T svolgono un ruolo). Le VIN differenziate sono associate al lichen sclerosus (il 3,5-5% sviluppa una dVIN). Si tratta di lesioni HPV-negative con cheratinociti atipici nello strato delle cellule basali. Sono diagnosticate molto raramente, quindi è evidente la necessità di recuperare, soprattutto perché quasi tutte le persone colpite sviluppano l’SCC entro circa due anni. Questo vale anche dopo la resezione R1. La prognosi è infausta e i pazienti anziani hanno maggiori probabilità di essere colpiti. Al contrario, i risultati associati all’HPV hanno una buona prognosi (circa il 50% dei carcinomi vulvari sono associati all’HPV). Gli HPV 16 e 33 sono di primaria importanza, con gli HPV 31 e 33 che sono predittivi di recidiva in 64 pazienti con HSIL della vulva, secondo uno studio retrospettivo [4].
Cosa possiamo fare?
In generale, la sopravvivenza a 5 anni è migliorata in modo significativo, dal 72% all’83% nelle donne con meno di 61 anni e dal 60% al 65% nelle donne più anziane [1]. “Siamo diventati più bravi nella terapia”, ha osservato il relatore.
Un possibile approccio profilattico è la vaccinazione contro l’HPV. Tuttavia, i due promotori potenzialmente importanti HPV 31 e 33 (soprattutto per la recidiva di HSIL) non sono coperti dagli attuali vaccini Cervarix® e Gardasil®. Il vaccino nonavalente Gardasil 9® con una riduzione potenziale del rischio di HSIL della vulva, della cervice e della neoplasia intraepiteliale vaginale (VaIN) III del 96,7% [5] è autorizzato ma attualmente non è disponibile in Svizzera. In generale, circa la metà del gruppo target femminile in Svizzera non è vaccinata contro l’HPV. Questo è un altro motivo per cui la vaccinazione contro l’HPV avrà probabilmente solo un effetto marginale per il momento. E sebbene le donne con HPV nella cervice siano solitamente positive anche nella vulva (e l’HPV persiste più a lungo nella vulva che nella cervice), non esiste un programma di screening corrispondente. Le strategie di stratificazione del rischio nello screening per quanto riguarda il lichen sclerosus/planus e l’HPV avrebbero sicuramente senso alla luce degli aspetti sopra citati.
La citologia può essere utile soprattutto per le lesioni da HPV. I “pennelli” appositamente sviluppati mostrano una sensibilità per VIN o CA del 97% e un valore predittivo negativo dell’88% [6]. Tuttavia, la procedura non è stata convalidata. Lo screening dell’HPV attraverso il test HPV è un “sogno del futuro”. Qui, inoltre, gli sviluppi nell’area cervicale sono avanti di anni.
Uno studio su 120 pazienti con conizzazione e positività all’HPV ad alto rischio presso la Clinica Femminile di Lucerna ha confermato la frequente presenza di HPV-HR nella vulva e nella cervice (83% dei casi) da un lato, e la persistenza permanente dell’HPV nella vulva dall’altro: sei mesi dopo la conizzazione, solo un terzo era completamente HPV-negativo, mentre l’HPV-HR persisteva in entrambi i siti nel 42,5% (7% solo nella cervice, ma 18% solo nella vulva). I tipi di HPV più comuni in entrambi i siti erano 16, 31, 53 e 42. Dopo sei mesi, è stato osservato un caso di HSIL nella vulva.
Poiché il lichen sclerosus è un fattore di rischio per la dVIN e indirettamente anche per l’SCC cheratinizzato della vulva, dovrebbe essere riconosciuto e diagnosticato – il semplice punteggio del lichen sclerosus può essere utile, ad esempio [7,8]. Ci sono prove che una buona compliance con i corticosteroidi topici, nel senso di una terapia di mantenimento nei pazienti con LS, porta a una riduzione del rischio di cancro vulvare [9].
Non è possibile distinguere a occhio il lichen sclerosus dalla dVIN. Nel caso della dVIN, la resezione nel tessuto sano è terapeuticamente necessaria (anche per l’SCC). In caso di HSIL della vulva, l’evaporazione laser CO2 può essere molto efficace (l’escissione non è obbligatoria). Anche Imiquimod rappresenta un possibile approccio con un tasso di risposta di circa il 50% dopo 16 settimane, anche se “off-label”. Il cidofovir è promettente, anche se non è ancora supportato da dati sufficienti. In generale, il rischio di recidiva di HSIL è del 30-50% (6% di CA invasivo). I fattori che possono favorire questo fenomeno sono il fumo, l’escissione (rischio più elevato di recidiva), l’immunosoppressione e la multifocalità.
Per quanto riguarda la terapia del carcinoma vulvare, va detto che le tecniche chirurgiche sono migliorate. Inoltre, un margine di sicurezza di 2 mm è probabilmente sufficiente. Gli approcci terapeutici multimodali, tra cui la radioterapia e la chemioradioterapia, vengono attualmente testati e applicati a seconda della situazione, anche se molte questioni sono ancora aperte in generale (si veda anche lo studio CaRE-1). È importante un follow-up regolare con un monitoraggio locoregionale intensivo, soprattutto nei primi due anni.
Fonte: Aggiornamento in ginecologia, 15-17 maggio 2018, Zurigo
Letteratura:
- Meltzer-Gunnes CJ, et al: Carcinoma vulvare in Norvegia: una prospettiva di 50 anni sulle tendenze di incidenza, trattamento e sopravvivenza. Gynecol Oncol 2017 Jun; 145(3): 543-548.
- Holleczek B, Sehouli J, Barinoff J: Cancro vulvare in Germania: aumento dell’incidenza e cambiamento delle caratteristiche biologiche del tumore dal 1974 al 2013. Acta Oncol 2018 Mar; 57(3): 324-330.
- Lanneau GS, et al: Cancro vulvare nelle giovani donne: caratteristiche demografiche e valutazione degli esiti. Am J Obstet Gynecol 2009 Jun; 200(6): 645.e1-5.
- Bogani G, et al: L’associazione dei sottotipi di HPV prima del trattamento con la recidiva di VIN. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017 Apr; 211: 37-41.
- Signorelli C, et al: Vaccino 9-valente del papillomavirus umano per la prevenzione del cancro: una revisione sistematica delle prove disponibili. Epidemiol Infect 2017 Jul; 145(10): 1962-1982.
- van den Einden LC, et al: Citologia della vulva: fattibilità e risultati preliminari di un nuovo pennello. Br J Cancer 2012 Jan 17; 106(2): 269-273.
- Günthert AR, et al: Sistema di punteggio clinico per il lichen sclerosus vulvare. J Sex Med 2012 Sep; 9(9): 2342-2350.
- Naswa S, Marfatia YS: Punteggio clinico del lichen sclerosus vulvare somministrato dal medico: uno studio di 36 casi. Indian J Sex Transm Dis 2015 Jul-Dec; 36(2): 174-177.
- Lee A, Bradford J, Fischer G: Gestione a lungo termine del lichen sclerosus vulvare adulto: uno studio prospettico di coorte su 507 donne. JAMA Dermatol 2015 Oct; 151(10): 1061-1067.
PRATICA GP 2018; 13(6): 44-45
