Un buon controllo dei sintomi è ottenibile nella maggior parte dei pazienti con asma.

A Colonia sono state presentate nuove opzioni per la terapia moderna dell’asma negli adulti, basate sulla nuova linea guida sull’asma pubblicata di recente dalla Lega Respiratoria Tedesca.

“Fondamentale per una buona terapia dell’asma è una diagnosi precoce e corretta della malattia”, ha detto Buhl. Tuttavia, ci sono ancora alcuni problemi, soprattutto nel settore non specialistico, ad esempio indicazioni di sovradiagnosi dell’asma. In uno studio, circa un paziente su tre con una diagnosi medica di “asma” non ha potuto avere la conferma della malattia quando è stato controllato con test di funzionalità polmonare, provocazione non specifica e riduzione graduale dei farmaci antiasmatici, ha riferito Buhl. Ha ricordato che la misurazione spirometrica della funzione polmonare (prima e dopo la broncodilatazione) e la provocazione con metacolina sono necessarie per la diagnosi di asma (possibile in presenza di farmaci antinfiammatori continui!). Con questi due test, la malattia può essere diagnosticata o esclusa nel 90% dei pazienti con sospetto di asma bronchiale.

Inoltre, non bisogna dimenticare la diagnostica delle allergie e, soprattutto nei pazienti gravemente malati, la misurazione degli eosinofili nel sangue per individuare l’asma eosinofila. Secondo Buhl, le indicazioni dell’asma allergica sono l’insorgenza precoce della malattia, le comorbidità allergiche come la rinocongiuntivite, i sintomi legati agli allergeni e i livelli elevati di IgE. Un esordio tardivo, sintomi ed esacerbazioni frequenti e nessuna allergia rilevante sono indicativi dell’asma eosinofila. Molti di questi pazienti hanno anche polipi nasali e un’alterazione dell’olfatto e del gusto.

“L’asma allergica è in aumento da decenni”, ha riferito Buhl. Secondo le indagini trasversali in Svezia, la prevalenza dell’asma negli adulti è aumentata da poco più dell’8% nel 1996 a oltre il 10% nel 2016. Ciò è dovuto principalmente all’asma allergica più frequente, mentre la percentuale di asma non allergica è rimasta costante a poco meno del 4%.

Piano tedesco passo-passo secondo le raccomandazioni internazionali GINA

L’attuale piano di stadiazione dell’asma nella nuova linea guida tedesca sull’asma, pubblicata alla fine dello scorso anno [1], segue essenzialmente le raccomandazioni internazionali GINA (“Global Initiative for Asthma”). È noto che la terapia dell’asma è suddivisa in cinque fasi, che determinano anche i livelli di gravità dell’asma: l’asma lieve significa un buon controllo dell’asma (negli adulti ≤2 sintomi/settimana durante il giorno e assenza di sintomi durante la notte) ai livelli di terapia 1 e 2, l’asma moderata corrisponde ai livelli 3 e 4, e l’asma grave al livello 5.

Come il GINA, gli esperti della Lega Respiratoria Tedesca raccomandano di prendere in considerazione una terapia a lungo termine con corticosteroidi per via inalatoria a basso dosaggio (ICS) già per i pazienti con asma lieve e sintomi rari (fase 1). “Il prerequisito è che anche il paziente voglia stare al gioco”, ha detto Buhl. Ci sono prove a sostegno di questo concetto terapeutico, ma il beneficio è solo moderato. “Secondo i dati dello studio, è necessario trattare dieci pazienti con 200-400 µg di budesonide al giorno per dieci anni per prevenire un evento grave”, ha detto lo pneumologo. La mortalità dei pazienti non è stata ridotta. Per molti pazienti di questo gruppo, l’ICS sarebbe quindi una “certa sovraterapia”, ha detto Buhl.

Lo standard di cura è la terapia con ICS a basso dosaggio nei pazienti con asma lieve che richiedono una terapia di richiesta con beta-2 mimetici a breve durata d’azione (SABA) più frequentemente di due volte alla settimana o che presentano sintomi notturni (fase 2). Gli antagonisti orali del recettore dei leucotrieni (LTRA, ad esempio montelukast) sono menzionati come alternativa. Se questo non è sufficiente per un buon controllo dei sintomi, deve essere somministrata una terapia combinata con ICS e beta-2 mimetici a lunga durata d’azione (LABA) – a una dose bassa (livello 3) e a una dose medio-alta (livello 4) se la risposta è insufficiente. La fase finale prevede l’aggiunta dell’anticolinergico tiotropio (anch’esso già un’opzione al livello 4) e una terapia anticorpale aggiuntiva con anti-IgE (omalizumab) per l’asma allergico grave o anti-interleuchina-5 (mepolizumab, reslizumab, benralizumab) per l’asma eosinofilo grave. La terapia continua con corticoidi orali, anche a basse dosi, deve essere evitata se possibile, ha sottolineato Buhl.

La terapia a gradini deve essere crescente o decrescente a seconda del controllo dei sintomi. Nei pazienti adulti con asma allergica e rinite allergica che non sono controllati nonostante la terapia con ICS (stadi 3-4), dovrebbe essere presa in considerazione anche l’immunoterapia specifica, ha detto Buhl. Il prerequisito è un valore di un secondo (FEV1) >70%. L’efficacia dell’immunoterapia allergene-specifica è stata nuovamente documentata in due revisioni sistematiche della letteratura e in una meta-analisi [2,3].

Nei pazienti con asma allergico grave trattati con omalizumab, gli studi attuali suggeriscono che la terapia deve essere prolungata per ottenere un buon controllo dei sintomi. L’effetto di omalizumab persiste nei pazienti con asma allergico grave in terapia a lungo termine. Quando l’anticorpo viene interrotto, Buhl stima che almeno la metà delle persone trattate sperimenta di nuovo un aumento significativo dei sintomi.

Omalizumab è ben tollerato, le reazioni anafilattiche sono gli unici effetti collaterali rilevanti secondo Buhl. Tuttavia, solo lo 0,2% delle persone trattate è stato colpito e l’anafilassi si è verificata di solito entro due ore dalle prime tre iniezioni. Il consiglio di Buhl è di seguire i pazienti in ufficio per due ore per i primi tre trattamenti e 30 minuti per ogni trattamento successivo. In questo modo, tre quarti di tutte le reazioni anafilattiche potrebbero essere ben controllate.

L’opportunità di prendere in considerazione i bloccanti dell’interleuchina (IL)-5 per i pazienti con asma eosinofila dipende dal grado di eosinofilia. Il valore soglia è una conta di eosinofili ≥300/µl di sangue in due misurazioni diverse, ha riferito Buhl. “Con l’aumento dell’eosinofilia nel sangue, aumenta anche la possibilità che i pazienti rispondano a questi farmaci”, dice il pneumologo, il che significa che il rischio di esacerbazioni può essere ridotto in modo significativo. Secondo l’esperienza maturata finora, tutti e tre gli anticorpi Anit-IL-5 disponibili sono più o meno ugualmente efficaci. I cicli di applicazione e di terapia sono un po’ diversi. Mepolizumab (s.c.) e reslizumab (i.v.) devono essere utilizzati ogni quattro settimane, mentre benralizumab (s.c.) solo ogni otto settimane.

“La storia di successo della terapia con anticorpi nei pazienti con asma bronchiale grave continuerà”, ha detto Buhl. Nella pipeline ci sono due anticorpi anti-IL-13 (lebrikizumab, tralokinumab) e l’anticorpo anti-IL-4/IL-13 dupilumab, già approvato per la dermatite atopica. Buhl ha anche menzionato l’anticorpo anti-TSLP (linfopoietina timica stromale), che è stato testato con successo in studi di fase II in pazienti con asma non controllata, come un approccio promettente.

Infine, nei pazienti con asma grave in cui tutto il resto ha fallito, ci sono ancora diverse opzioni per un uso off-label, tra cui gli antimicotici, i macrolidi, il metotrexato e la termoplastica bronchiale. In definitiva, ci sono molti modi per controllare l’asma in (quasi) tutti i pazienti.

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