Aspetti terapeutici attuali

Un aggiornamento sulle terapie attualmente disponibili per la psoriasi a placche. L’introduzione dei biologici ha cambiato il modo in cui vengono trattati i pazienti con psoriasi da moderata a grave, con implicazioni di vasta portata sulla qualità di vita a lungo termine.

La psoriasi è una malattia cronica infiammatoria della pelle che colpisce circa il 2% della popolazione caucasica [1]. Vista la frequenza di questa dermatosi, è importante che anche i medici di base siano regolarmente informati sulle nuove opzioni terapeutiche. La psoriasi può ridurre significativamente la qualità di vita dei pazienti, soprattutto nelle forme gravi, quando sono coinvolte le mani, comprese le unghie, le piante dei piedi o le articolazioni (artrite psoriasica). La psoriasi viene solitamente diagnosticata clinicamente. Si basa sulle tipiche efflorescenze e sulla loro particolare distribuzione. Questo articolo fornisce un aggiornamento sulle terapie attualmente disponibili per la psoriasi a placche (Fig. 1, 2).

L’introduzione dei biologici ha cambiato il modo in cui vengono trattati i pazienti con psoriasi da moderata a grave, con effetti di vasta portata sulla qualità di vita a lungo termine. Di seguito, vengono discussi i fattori di rischio della psoriasi e vengono presentate le terapie locali, fotografiche e infine sistemiche (tab. 1).

Fattori di rischio

Sebbene non ci siano dubbi sulla causa poligenica della psoriasi, anche l’ambiente e lo stile di vita giocano un ruolo importante. Prima di iniziare una terapia, è importante illuminare tutti questi aspetti. I fattori scatenanti più importanti includono le infezioni virali e batteriche, che possono sia indurre una prima manifestazione di psoriasi, sia peggiorare la psoriasi preesistente. Un esempio è la psoriasi guttata come conseguenza dell’angina causata da streptococchi ss-emolitici. In questo caso, il trattamento della psoriasi comprende anche una terapia antibiotica.

Sarebbe sbagliato definire la psoriasi semplicemente come una malattia della pelle e delle articolazioni. Si tratta di una malattia infiammatoria sistemica che colpisce l’intero organismo. Gli eventi cardiovascolari, il diabete mellito e l’obesità sono comorbidità note della psoriasi. La riduzione del peso nei pazienti obesi ha spesso un effetto positivo sulla psoriasi. La letteratura recente mostra anche un aumento del rischio di cancro della pelle bianca, linfoma e cancro ai polmoni [2]. Inoltre, gli psoriasici soffrono più spesso di depressione e di consumo di sostanze nocive (alcol e nicotina). Anche il clima influenza le lesioni cutanee, con un miglioramento in estate grazie alla maggiore esposizione alla luce solare e all’umidità e un peggioramento nella stagione fredda e secca. Senza dimenticare i farmaci che possono influenzare negativamente la psoriasi, come il litio, i beta-bloccanti, gli antimalarici e l’interferone [3].

Considerazioni generali sulla terapia

Per determinare la terapia ottimale, è necessario considerare i seguenti fattori:

Tipo di psoriasi (psoriasi a placche, artrite psoriasica, psoriasi pustolosa)
Caratteristiche della paziente (età, gravidanza)
Comorbilità (obesità, epatopatia, insufficienza cardiaca o renale)
Gravità della malattia

Il PASI (Psoriasis Area and Severity Index), il BSA (superficie corporea) e il DLQI (Dermatology Life Quality Index) sono utilizzati per definire la gravità della malattia [1,4]. Tenendo conto di tutti questi fattori, e con alcune eccezioni (ad esempio, psoriasi palmo-plantare, coinvolgimento delle unghie), la terapia locale o eventualmente la fototerapia sono da preferire per la psoriasi lieve. Per la psoriasi da moderata a grave, è più indicato il trattamento sistemico [1].

La terapia topica

La spina dorsale del trattamento locale della psoriasi è costituita da corticosteroidi altamente potenti (ad esempio, mometasone e clobetasolo propionato). Questi preparati sono efficaci e devono essere applicati sulle lesioni una volta al giorno, preferibilmente la sera [1]. Dopo una fase di induzione di circa due settimane, la frequenza di applicazione viene ridotta a 1-3 volte alla settimana. La scelta della galenica del prodotto è molto importante: un unguento è preferibile per la pelle molto secca, squamosa o nella zona genitale. Una crema o un gel vengono utilizzati per trattare le lesioni acute ed essudative, mentre una lozione è preferibile per le aree pelose. L’uso eccessivo di corticosteroidi topici può portare ad atrofia cutanea, teleangectasie, ipopigmentazione e dermatite periorale. L’applicazione su ampie superfici corporee può anche provocare effetti collaterali sistemici (ad esempio, la sindrome di Cushing iatrogena).

Anche i derivati della vitamina D (calcitriolo e tacalcitolo) sono efficaci per il trattamento topico della psoriasi. Vengono applicati 1-2 volte al giorno. Può verificarsi un’irritazione locale, che a sua volta viene attenuata dall’uso contemporaneo di corticosteroidi. Per questo motivo, la combinazione delle due sostanze sopra citate è un’eccellente opzione di trattamento locale ed è disponibile anche come prodotto corrispondente (calcipotriolo e betametasone). L’uso topico degli inibitori della calcineurina (pimecrolimus, tacrolimus) per la psoriasi è “off-label” e di conseguenza i costi spesso non sono coperti dall’assicurazione sanitaria. Non hanno un effetto antiproliferativo sui cheratinociti e la loro efficacia è inferiore a quella dei corticosteroidi topici. L’uso di questi preparati deve essere esaminato e riservato a localizzazioni speciali (ad esempio, il viso) [1].

La psoriasi è caratterizzata dall’interruzione della barriera cutanea e dall’iperproliferazione dei cheratinociti. Gli emollienti e le sostanze cheratolitiche come l’acido salicilico al 3-10% o l’urea al 3-12% hanno quindi un effetto positivo [1] e facilitano la penetrazione dei corticosteroidi. Evitare l’uso eccessivo di acido salicilico nei bambini a causa della sua potenziale nefro- e neurotossicità, e la combinazione con la vitamina D, in quanto viene inattivata dall’acido salicilico.

Fototerapia

La fototerapia è una terapia eccellente per la psoriasi e può essere combinata con terapie topiche o sistemiche (ad esempio, acitretina, psoralene) per i casi resistenti. Lo spettro UVB a banda stretta (UVB TL01) è quello più comunemente utilizzato. Esiste anche la PUVA (psoralene più UVA), che combina la fototerapia con sostanze fotosensibilizzanti. Si fa una distinzione tra la fotochemioterapia topica (ad esempio, la terapia con bagno PUVA) con, ad esempio, il fotosensibilizzatore 8-metossipsoralen e la fotochemioterapia sistemica, in cui il fotosensibilizzatore viene assunto per via orale. Le principali limitazioni della fototerapia sono di tipo logistico (di solito tre sedute a settimana per almeno sei settimane) e il potenziale cancerogeno cutaneo, con UVB TL01 che ha un profilo di sicurezza migliore rispetto alle cabine di luce UVA.

Terapia sistemica

Circa il 20% dei pazienti con psoriasi a placche richiede una terapia sistemica o una fototerapia. I preparati disponibili in Svizzera sono metotrexato (MTX), acitretina, ciclosporina, apremilast e i biologici [4]. Poiché si tratta principalmente di immunosoppressori, è necessario effettuare preventivamente degli esami clinici e di laboratorio. Per la maggior parte di queste terapie, è necessario escludere una malattia infettiva cronica latente (HIV, epatite B, epatite C, tubercolosi) e verificare la completezza del certificato di vaccinazione. Anche il cancro che non è in remissione è una controindicazione all’uso dei biologici.

La discussione della ben nota terapia sistemica convenzionale (metotrexato, acitretina e ciclosporina) sarà qui omessa a favore della presentazione di nuove molecole (apremilsate e biologici). Per valutare meglio le prestazioni di questi nuovi farmaci, per ogni farmaco viene riportato il PASI75, che esprime la percentuale di pazienti che hanno registrato una riduzione di almeno il 75% del punteggio PASI basale nel corso del trattamento. Un PASI75 di 43 alla settimana 12 significa che dopo tre mesi di terapia, il 43% dei pazienti trattati ha avuto un miglioramento della psoriasi di almeno il 75% rispetto al punteggio iniziale.

Apremilast ^(Otezla®) è un derivato della talidomide ed è stato approvato in Svizzera da oltre due anni. Apremilast presenta i vantaggi di una facile gestione della terapia (nessuna analisi di laboratorio periodica obbligatoria), un buon profilo di sicurezza e la somministrazione orale. Gli studi “ESTEEM 1” hanno dimostrato una riduzione del 75% dei punteggi PASI dopo 16 settimane del 33% (rispetto al 5% dei pazienti che hanno ricevuto il placebo) [5]. Gli effetti collaterali più comuni sono la nausea e la diarrea, che si verificano ciascuna nel 14-16% dei pazienti trattati. Il costo è di circa 1225 CHF al mese, per esempio, rispetto a circa 161 CHF al mese di trattamento con MTX con un effetto simile.

Negli ultimi anni, i biologici hanno cambiato radicalmente la qualità di vita dei pazienti con psoriasi da moderata a grave. Infatti, le terapie immunosoppressive convenzionali sono caratterizzate da un effetto tossico cumulativo sugli organi interni (MTX sul fegato e ciclosporina sui reni). Pertanto, spesso è stato necessario interrompere la terapia sistemica (terapia di rotazione). I biologici non presentano alcun rischio tossico cumulativo e vengono prescritti in modo continuativo con riduzione delle esacerbazioni fastidiose della dermatosi. Questi farmaci hanno effetti collaterali potenzialmente gravi e, a seconda della preparazione, possono promuovere o causare infezioni gravi (tubercolosi, epatite), malattie demielinizzanti e grave insufficienza cardiaca [6].

Per il rimborso di questi farmaci da parte della cassa malattia, devono essere soddisfatte condizioni speciali: Il paziente deve avere una psoriasi da moderata a grave (PASI>10, BSA>10 o DLQI>10) e non mostrare alcuna risposta alla fototerapia o alla terapia sistemica convenzionale. In Svizzera sono disponibili gli inibitori del TNF-α (etanercept, adalimumab e infliximab) e gli anticorpi monoclonali ustekinumab e secukinumab:

Etanercept ^(Enbrel®): s.c. Iniezione, che di solito viene prescritta negli adulti alla dose di 50 mg 1×settimana. L’inizio dell’azione è più lento rispetto agli altri inibitori del TNF-α, ma l’etanercept può essere utilizzato nei bambini a partire dai sei anni. Il PASI75 a 12 settimane è di circa il 34% [7].
Adalimumab ^(Humira®): anticorpo monoclonale umano che si lega al TNF-α. Il dosaggio è di 40 mg s.c. ogni due settimane. Gli effetti terapeutici iniziano prima rispetto all’etanercept; il PASI75 a 12 settimane è circa il 53% [8].
Infliximab ^(Remicade®): anticorpo monoclonale chimerico. Rispetto ai biologici sopra citati, infliximab è quello che agisce più rapidamente (effetti già dopo 1-2 settimane). Il dosaggio dipende dal peso corporeo ed è quindi adatto alle persone con un IMC>30; lo svantaggio è la via di somministrazione endovenosa. Il PASI75 a 10 settimane è circa il 75% [9].
Ustekinumab ^(Stelara®): viene iniettato solo ogni 3 mesi nella fase di mantenimento ed è un antagonista delle interleuchine-12 e 23. Lo studio ACCEPT ha confrontato ustekinumab 45 mg (settimane 0 e 4) con etanercept 50 mg/2× a settimana. Alla settimana 12, il PASI75 era del 68% (rispetto al 57% di etanercept) [10].
Secukinumab ^(Cosentyx®): anticorpo monoclonale diretto contro l’interleuchina 17A. Questo preparato mostra risultati promettenti anche rispetto ad altri biologici, con un PASI75 dell’80% alla settimana 12 . Gli effetti collaterali includono infezioni del tratto respiratorio superiore e infezioni da candida, stafilococco e herpes. La dose raccomandata è di 300 mg come iniezione sottocutanea con dosi iniziali alle settimane 0, 1, 2 e 3, seguite da dosi mensili di mantenimento a partire dalla settimana 4. Il costo mensile di questo farmaco nella fase di mantenimento è di circa 3085 franchi svizzeri.
Ixekizumab ^(Taltz®): l’ultimo farmaco approvato è disponibile in Svizzera solo da pochi mesi. Come il secukinumab, è un biologico anti-IL-17. Entrambi sono caratterizzati dalla velocità dell’insorgenza dell’azione e quindi da un successo terapeutico molto rapido. Nello studio UNCOVER-2, ixekizumab (80 mg per via sottocutanea ogni 2 settimane) ha portato a un PASI75 nel 50% dei pazienti dopo solo 4 settimane. Dopo 12 settimane, l’89,7% ha raggiunto un PASI75 con ixekizumab rispetto al 41,6% dei pazienti nel gruppo etanercept (50 mg 2× settimana). Gli effetti collaterali sono simili a quelli del secukinumab [11].

In sintesi, la terapia topica, eventualmente con l’aggiunta della fototerapia, è preferibile per i pazienti con psoriasi lieve, mentre la terapia sistemica è più indicata per le forme gravi. Come spiegato sopra, i biologici sono molto efficaci per la psoriasi. Il loro effetto terapeutico è talmente superiore a quello delle terapie convenzionali che la letteratura non parla più di PASI75, ma di PASI90 (cioè una remissione quasi completa delle lesioni psoriasiche)! Tuttavia, questi preparati presentano un’ampia gamma di possibili effetti collaterali e i loro costi sono molto più elevati rispetto a quelli dei trattamenti convenzionali. In anticipo, è quindi necessario verificare attentamente quali farmaci hanno senso per quali pazienti.

Messaggi da portare a casa

La terapia della psoriasi dipende dalla gravità, dal tipo clinico e dai fattori del paziente (come età, gravidanza/allattamento e comorbidità).
Nella psoriasi lieve, la terapia locale è efficace e di solito sufficiente.
L’introduzione dei biologici ha cambiato il modo in cui vengono trattati i pazienti con psoriasi da moderata a grave.

Letteratura:

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Oussedik E, et al: Le complicanze gravi e acute dei biologici nella psoriasi. G Ital Dermatol Venereol. 2017; 12 doi: 10.23736/S0392-0488.17.05750-9. [Epub ahead of print]
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Young MS, et al.:Lo studio ACCEPT: ustekinumab contro etanercept nei pazienti con psoriasi da moderata a grave. Expert Rev Clin Immunol 2011; 7(1): 9-13.
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