Procedura adeguata in base al sottotipo di IBS

Per la sindrome dell’intestino irritabile sono disponibili opzioni di terapia farmacologica e non farmacologica. Tuttavia, è necessario prima riconoscere i sintomi tipici e interpretare correttamente i segnali di allarme. Un rapporto medico-paziente a lungo termine è fondamentale per questa malattia.

La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) è una condizione del colon. La sindrome dell’intestino irritabile [IBS]) è una malattia funzionale dell’intestino che, con una prevalenza del 5-15%, è una delle patologie gastrointestinali più comuni. Si verifica soprattutto intorno alla terza decade di vita [1,2]. Nei Paesi occidentali, le donne sono colpite due volte più spesso degli uomini; al contrario, in Asia, gli uomini hanno più probabilità delle donne di avere questa malattia [3]. La sindrome dell’intestino irritabile comporta una riduzione significativa della qualità di vita ed è una delle cause più comuni di assenteismo dal lavoro [4]. Circa il 40% delle consultazioni con i gastroenterologi o il 2% di tutte le visite al medico di famiglia sono dovute a disturbi dell’intestino irritabile.

Patogenesi e decorso

La patogenesi della sindrome dell’intestino irritabile non è ancora del tutto chiara. Viene descritta un’alterazione della motilità gastrointestinale. Inoltre, si ipotizza un’ipersensibilità viscerale, nel senso di una maggiore percezione del dolore [5–7]. Inoltre, è stato dimostrato che dopo un’infezione gastrointestinale, esiste un rischio maggiore di sviluppare quella che viene chiamata sindrome dell’intestino irritabile post-infettiva. Per esempio, il rischio di sviluppare disturbi funzionali intestinali è da tre a quattro volte più alto dopo un attacco di diarrea del viaggiatore [8]. Vale la pena menzionare il ruolo del microbioma intestinale, la cui alterazione è considerata favorevole allo sviluppo della SII [9].

Anche i fattori psicosociali, come l’ansia o i disturbi del sonno o una predisposizione genetica, favoriscono lo sviluppo dell’IBS [10,11]. In sintesi, la patogenesi del colon irritabile può essere intesa come multifattoriale. Include non solo i fattori somatici, ma anche quelli psicosomatici.

I dati sul decorso naturale di questa malattia sono ancora limitati. Più del 5% dei pazienti affetti continua a manifestare i sintomi sette anni dopo la diagnosi, e solo circa il 10% dei pazienti riporta una completa guarigione dei sintomi [12]. Tuttavia, la malattia non comporta una riduzione dell’aspettativa di vita, motivo per cui la prognosi è descritta come buona nonostante il protrarsi dei sintomi.

Clinica

Nella sindrome dell’intestino irritabile, i dolori addominali intermittenti di varia intensità e frequenza sono in prima linea tra i sintomi [13]. I disturbi si verificano in genere in relazione alla defecazione, nel senso di un’alterazione della frequenza e della consistenza delle feci [14]. I pazienti affetti sono classificati in quattro sottotipi a seconda della consistenza predominante delle feci. Si distingue tra diarrea predominante (IBS-D), ossificazione predominante (IBS-C) o IBS con consistenza variabile delle feci (IBS-M). In quest’ultimo caso, la flatulenza e il dolore addominale sono spesso in prima linea tra i sintomi. Il quarto sottotipo di IBS descrive i pazienti IBS “non classificati” (IBS-U) che soddisfano i criteri IBS (Roma IV, Tab. 1) ma non possono essere classificati in nessuna delle altre sottoclassi [14].

I pazienti spesso riferiscono anche flatulenza addominale, perdite di muco e sensazione di svuotamento incompleto. Per la diagnosi, questi disturbi sono considerati di supporto, ma non devono necessariamente essere presenti [15].

I sintomi spesso portano a numerosi esami chimici e batteriologici di laboratorio e strumentali, senza che venga rilevata una malattia organica sottostante.

Diagnostica

La diagnosi di sindrome dell’intestino irritabile dovrebbe essere fatta il più presto possibile e con il minor dispendio di attrezzature e di denaro possibile.
La diagnosi graduale si basa prima su un’anamnesi dettagliata con il riconoscimento dei sintomi clinici tipici e l’identificazione dei cosiddetti segni di allarme (Tab. 2) e poi su un attento esame clinico. Qualsiasi anomalia o segnale d’allarme deve essere chiarito ulteriormente [16].

La fase diagnostica successiva prevede l’esecuzione di un laboratorio di base (emocromo con VES/CRP, chimica clinica, TSH), che in genere non presenta anomalie. Inoltre, soprattutto nei pazienti con IBS-D, è necessario determinare la sierologia della sprue (anticorpi antigliadina e anti-endomisio, nonché anticorpi contro la transglutaminasi tissutale [IgG, IgA] e determinazione delle IgA totali per escludere risultati falsi negativi dovuti alla carenza di IgA). L’esclusione o la diagnosi della celiachia è importante perché può presentarsi praticamente con gli stessi sintomi della sindrome dell’intestino irritabile [17]. Tuttavia, la celiachia è anche una diagnosi differenziale molto importante, perché i pazienti con IBS hanno una probabilità circa cinque volte maggiore di ricevere una diagnosi di sprue prima del test rispetto alla popolazione normale [18].

Nei pazienti con IBS-D, dovrebbero essere eseguiti ulteriori esami delle feci per batteri, parassiti (lamblia!) e leucociti, oltre alla calprotectina, soprattutto se c’è un’anamnesi di viaggio positiva. La calprotectina svolge un importante ruolo diagnostico differenziale nella differenziazione della malattia infiammatoria intestinale dalla malattia intestinale funzionale [19,20]. Tuttavia, la distinzione tra un’infiammazione infettiva e una non infettiva non è possibile utilizzando la calprotectina. Inoltre, la calprotectina può essere elevata nei tumori, nelle emorragie gastrointestinali, nella diverticolite e nella cirrosi epatica.

Se si sospettano intolleranze alimentari, il paziente deve essere registrato per un test di esposizione alimentare. Se si sospetta clinicamente un’intolleranza al lattosio, è indicato un test del respiro H2 o un test del gene della lattasi, e si può intraprendere anche un test di omissione, evitando diete senza scopo. Se c’è l’evidenza di un’intolleranza, ha senso associare il paziente a una consulenza nutrizionale, soprattutto per evitare la malnutrizione.

La diagnostica apparizione di solito include un’ecografia addominale, che tuttavia di solito non rivela alcun risultato patologico grave, anche se i calcoli biliari vengono rilevati in circa il 5% dei pazienti. Nelle donne, si raccomanda anche una visita ginecologica con ecografia endovaginale per escludere endometriosi, annessite, carcinoma ovarico e cisti ovariche [17].

La gastroscopia è consigliata soprattutto nei pazienti con segni di allarme o IBS predominante (tipo IBS-D). Le biopsie duodenali devono essere effettuate per escludere la sprue o la malattia di Whipple, e il succo duodenale può essere prelevato anche per escludere la sovracrescita batterica del piccolo intestino (SIBO).

Allo stesso modo, nei pazienti con IBS-D o segni di allarme, un’ileo-colonscopia fa parte della diagnosi per escludere importanti diagnosi differenziali (come colite microscopica, colite infettiva, diverticolite, malattia infiammatoria cronica intestinale). Nei pazienti con IBS di età superiore ai 50 anni, l’ileo-colonscopia è indicata anche in assenza di diarrea, se non altro per lo screening dei polipi o la diagnosi precoce del cancro. Nel senso di ‘rassicurazione’, tuttavia, gli esami endoscopici una tantum possono essere effettuati anche in pazienti sintomatici, per poter trasmettere in modo convincente l’innocuità dei disturbi.

Terapia non farmacologica

Misure generali: Il primo pilastro della terapia per i pazienti con IBS consiste nell’instaurare un rapporto medico-paziente stabile e a lungo termine e nel prendere sul serio i disturbi che sono soggettivamente percepiti come estremamente angoscianti. La comunicazione chiara e completa della diagnosi gioca un ruolo centrale. I pazienti devono essere informati che questa malattia è innocua e non è associata a una riduzione dell’aspettativa di vita. Si devono evitare le diagnosi ripetute e non necessarie come espressione del dubbio che sia stata trascurata un’altra malattia di base.

Si raccomanda un adeguamento dello stile di vita. Per esempio, è stato dimostrato che un aumento dell’attività fisica è associato a una diminuzione significativa dei sintomi dell’IBS [21]. I fattori scatenanti individuali dei sintomi (ad esempio, stress, nicotina, mancanza di sonno) devono essere identificati e probatoriamente eliminati.

Dieta: i pazienti con IBS possono trarre beneficio anche da un cambiamento nella dieta. Spesso viene consigliata la cosiddetta dieta a basso contenuto di FODMAP (assunzione ridotta di oligo-, di- e monosaccaridi fermentabili e di polioli). I FODMAP comprendono il fruttosio, il lattosio e gli alcoli dello zucchero come il sorbitolo e lo xilitolo. Queste sostanze sono osmoticamente attive nel lume intestinale e vengono fermentate dai batteri, il che può portare alla flatulenza e all’esacerbazione dei sintomi.

Tuttavia, numerosi studi hanno prodotto risultati controversi, per cui attualmente non è chiaro se una dieta complessa a basso contenuto di FODMAP sia davvero superiore alle tipiche raccomandazioni dietetiche generali per l’IBS (come evitare i fagioli, consumare pasti regolari, mangiare lentamente, evitare le bevande gassate, ecc).

I cambiamenti dietetici di prova possono essere effettuati in qualsiasi momento, ma comportano sempre il rischio di malnutrizione e devono quindi essere integrati nella consulenza nutrizionale professionale.

Regolatori delle feci: una dieta ad alto contenuto di fibre svolge un ruolo importante nel trattamento dei pazienti con IBS di qualsiasi sottotipo. La fibra alimentare ha un effetto regolatore sulla consistenza delle feci. Tuttavia, diversi studi hanno potuto dimostrare un effetto favorevole solo per le fibre alimentari solubili, ad esempio per la buccia di psillio (Psyillium/Ispaghula). Al contrario, le fibre alimentari insolubili in acqua (come la crusca) non hanno avuto alcun beneficio rispetto al placebo e in alcuni casi sono state addirittura responsabili dell’esacerbazione dei sintomi [17,19].

Probiotici: I cambiamenti nel microbioma intestinale svolgono un ruolo patogenetico importante nello sviluppo della sindrome dell’intestino irritabile. Pertanto, si può cercare di influenzare il microbioma in termini di benefici per la salute attraverso l’uso di probiotici. I preparati sono costituiti da singoli ceppi di batteri o da miscele di ceppi di lattobacilli, bifidobatteri o saccaromiceti considerati benefici. Di solito vengono somministrati sotto forma di latte fermentato o yogurt. Tuttavia, rimane poco chiaro quale dei numerosi preparati debba essere utilizzato per quali pazienti e sottotipi di IBS. Se non c’è risposta a una terapia di prova con un probiotico, il preparato può essere cambiato [21].

Terapia farmacologica

Se la risposta è inadeguata nonostante l’esaurimento delle terapie non farmacologiche, si ricorre a diversi principi di terapia farmacologica, a seconda dei sintomi predominanti o del sottotipo di IBS. A causa della debolezza complessiva delle prove di efficacia dei farmaci nell’IBS e dell’ampio effetto placebo, la terapia farmacologica ha un carattere di prova e deve essere sospesa e passata a un’alternativa al massimo dopo tre mesi, se non c’è risposta.

Terapia del dolore: gli analgesici come i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), il metamizolo ^(Novalgin®) o il paracetamolo non svolgono un ruolo nel trattamento dell’IBS, a causa della loro mancanza di efficacia per il dolore nei pazienti con IBS. Allo stesso modo, gli oppiacei non vengono generalmente utilizzati, da un lato per la mancanza di prove e dall’altro per il loro effetto ossitante. Un’alternativa è l’uso di spasmolitici come la butilscopolamina ^(Buscopan®), che oltre alla componente anticolinergica agisce anche come agonista oppioide e quindi modula il dolore [22]. Anche la mebeverina ^{(Duspatalin®}) ha un effetto antispastico, ma a differenza di altri spasmolitici non è anticolinergica. Un’altra importante classe di sostanze per la modulazione del dolore sono gli antidepressivi, in particolare gli antidepressivi triciclici come l’amitriptilina (tryptizol^®) 10 mg/d non ritardato (non più disponibile in Svizzera o solo tramite farmacia internazionale), in alternativa Saroten se necessario^® retard 25 mg, per cui l’effetto di modulazione del dolore si ottiene già con una dose inferiore a quella necessaria per l’effetto antidepressivo. Hanno un effetto positivo sui sintomi dell’IBS, indipendentemente dal sottotipo [23]. Gli effetti collaterali dell’amitriptilina includono la ritenzione urinaria e la costipazione, che possono essere utili nella SII-D ma problematici nella SII-C.

Fitoterapia: Sono disponibili numerosi fitoterapici e altri rimedi naturali per il trattamento dei disturbi funzionali gastrointestinali. Tuttavia, la loro efficacia è stata poco studiata. Un’eccezione è Iberogast®, una miscela di nove diversi estratti di erbe (menta piperita, camomilla, melissa, cumino, celidonia, cardo mariano, radice di liquirizia, angelica e senape contadina). In diversi studi scientificamente convincenti, ha dimostrato una riduzione significativa dei sintomi dell’intestino irritabile e, inoltre, un miglioramento dei disturbi gastrici nella dispepsia funzionale [24].

Loperamide (^Imodium®): La loperamide viene spesso utilizzata come regolatore delle feci nei pazienti con IBS di tipo diarroico. L’efficacia è stata dimostrata in numerosi studi; in particolare, si osserva un miglioramento della consistenza delle feci e una riduzione della loro frequenza [4]. Tuttavia, non ci sono prove che la loperamide porti a una diminuzione dei sintomi globali dell’IBS [21]. A causa del miglior dosaggio, si può prendere in considerazione l’applicazione come sciroppo che, a differenza di altre forme di somministrazione, non è soggetto all’assicurazione sanitaria obbligatoria in Svizzera.

Linaclotide (^Constella®): La linaclotide, un farmaco specifico per il trattamento dell’IBS-C da moderata a grave, è disponibile da diversi anni. La sostanza agisce sulla superficie luminale dell’epitelio intestinale e ha un effetto prosecretorio (cloruro, bicarbonato), che porta ad un’accelerazione del tempo di transito del colon. Inoltre, c’è un effetto di modulazione del dolore attraverso l’inibizione delle fibre nervose viscerali afferenti [4,25,26]. Dopo circa una settimana dall’inizio della terapia, si può prevedere un miglioramento dei sintomi. Se il farmaco viene interrotto dopo tre mesi di trattamento continuo, non si osserva alcun effetto di rimbalzo. Poiché il farmaco è ancora relativamente nuovo sul mercato, non sono attualmente disponibili dati sugli effetti collaterali a lungo termine. Un effetto collaterale comune è la diarrea acquosa secretoria, che si verifica in meno di un quinto dei pazienti ed è responsabile dell’interruzione della terapia in un massimo del 4%.

Eluxadoline (^Viberzi®): Questo nuovo composto promettente viene utilizzato specificamente per il trattamento dell’IBS a prevalenza di diarrea. È un agonista combinato dei recettori μ e κ-opioidi e un antagonista dei recettori δ-opioidi che agisce sulla motilità intestinale. Negli studi condotti finora, si è ottenuta una riduzione significativa del dolore addominale e un miglioramento della consistenza delle feci. Il farmaco è attualmente già approvato negli Stati Uniti [27]. Gli effetti avversi sono principalmente nausea e costipazione. Tuttavia, secondo le nuove raccomandazioni dell’FDA, il farmaco non dovrebbe essere somministrato a pazienti colecistectomizzati, a causa dell’aumento del rischio di pancreatite dovuto agli spasmi dello sfintere di Oddi. Il preparato non è (ancora) registrato in Svizzera.

Altre terapie

Nonostante l’esaurimento delle misure generali e dei principi della terapia farmacologica, accade che i pazienti rispondano in modo insufficiente al trattamento e siano ancora significativamente limitati nella loro qualità di vita. In questi casi, si dovrebbe valutare anche la possibilità di rivolgersi a uno psicologo o psicoterapeuta. Sono disponibili diversi metodi psicoterapeutici (compresi i metodi psicosomatici-cognitivi come la terapia mindfulness [28] o l’ipnoterapia) che hanno dimostrato un beneficio terapeutico nell’IBS con tassi di risposta variabili. L’effetto si basa probabilmente sulla riduzione dello stress psicologico e sulla riduzione della somatizzazione [29]. L’importanza di altre procedure come l’agopuntura nel trattamento dell’IBS rimane poco chiara [30].

Conclusione

La sindrome dell’intestino irritabile è un disturbo gastrointestinale comune che è prognosticamente innocuo, ma spesso è molto stressante per i pazienti a causa dei sintomi e porta a una notevole riduzione della qualità della vita. Un’anamnesi dettagliata, una diagnostica sensata e mirata e l’instaurazione di un buon rapporto medico-paziente con un’adeguata terapia orientata ai sintomi sono gli elementi costitutivi di un trattamento di successo.

Letteratura:

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