Caso clin ico: La paziente di 56 anni soffriva da tre mesi di mal di testa e nausea, nonché di un crescente rallentamento psicomotorio. Clinicamente, ha presentato debolezza del ramo boccale del nervo facciale sinistro, lieve emiparesi del braccio sinistro e negligenza a sinistra. Il singulto è stato visto come un segno di aumento della pressione intracranica. Il medico di base ha avviato un esame di diagnostica per immagini, che ha rivelato una grande massa temporale destra.
Diagnosi di risonanza magnetica: una massa 60×45×40 mm, disomogenea con parti solide e cistiche, che assorbono il mezzo di contrasto ai bordi. Inoltre, c’è un grande edema perifocale. In corrispondenza dello spostamento della linea centrale di 12 mm, la traiettoria della piramide è fortemente spostata verso sinistra. Il tumore raggiunge il talamo e il mesencefalo, che vengono anch’essi compressi e spostati. La spettroscopia 1H e la risonanza magnetica perfusione indicano la presenza di un glioma maligno (Fig. 1-3).
Chirurgia: la terapia antiedematosa con desametasone 16 mg/d è stata iniziata al momento del ricovero. Il paziente viene fatto sdraiare sulla schiena, la testa viene ruotata in modo fisso verso sinistra e viene eseguita una risonanza magnetica intraoperatoria (Fig. 4) .
Il neuromonitoraggio intraoperatorio multimodale con SEP, EEG e stimolazione motoria transcorticale viene impostato per monitorare le vie discendenti e ascendenti. Viene creata deliberatamente una piccola craniotomia temporobasale di 2×2 cm per evitare l’erniazione del tessuto cerebrale attraverso l’apertura del cranio. Il microscopio chirurgico viene ora utilizzato per preparare in modo transcorticale in direzione del tumore. Dopo aver rimosso diverse cisti tumorali, si può guadagnare spazio sufficiente per identificare il confine tra il tumore e il tessuto cerebrale sano ed eseguire la resezione lungo questo confine. Le aree della cavità di resezione che non possono essere viste attraverso il microscopio non vengono visualizzate ritraendo il tessuto cerebrale sano, ma vengono ispezionate con l’endoscopio e il tessuto patologico viene rimosso endoscopicamente in modo controllato. Al termine dell’intervento, una risonanza magnetica intraoperatoria con contrasto dimostra la resezione completa di tutte le parti del tumore che assorbono il contrasto (Fig. 5).
Decorso postoperatorio: Il paziente ha potuto essere estubato senza problemi e non ha mostrato nuovi deficit neurologici focali. Nel prosieguo, il rallentamento psicomotorio e l’emiparesi migliorarono notevolmente. L’esame neuropatologico ha rivelato un glioblastoma WHO IV°. La paziente ha potuto tornare a casa dopo quattro giorni e riceve la radio-chemioterapia combinata con Temodal in regime ambulatoriale (Fig. 6).
Conclusione : le grandi masse vengono spesso resecate attraverso craniotomie estese, con le relative lesioni ai tessuti sani legate all’accesso. Tuttavia, i tumori profondi sono predestinati a un concetto chirurgico minimamente invasivo (Fig. 7).
L’uso coerente della neuronavigazione, dell’endoscopia intraoperatoria, del monitoraggio neurofisiologico e della risonanza magnetica intraoperatoria consentono la massima radicalità chirurgica con un trauma chirurgico minimo allo stesso tempo, attraverso una piccola craniotomia simile a un buco della serratura. In questo modo, il tessuto cerebrale funzionalmente intatto nell’area dell’accesso e intorno alla lesione viene risparmiato e non viene colpito.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(1): 30-31
