Al Medidays Zurich 2016, il corso di formazione avanzata per la medicina interna generale in ambulatorio e in ospedale, si è parlato della demenza di Alzheimer: la sua patologia è molto complessa e attualmente non è ancora possibile una terapia causale. Nella sua presentazione, il Prof. Dr. Egemen Savaskan, Dipartimento di Ricerca Psichiatrica e Clinica di Psichiatria Geriatrica PUK Zurigo, ha approfondito lo stato attuale delle raccomandazioni terapeutiche e ha mostrato quali misure sono in primo piano. Il trattamento farmacologico si rivela ancora difficile.
Oltre ai disturbi cognitivi, nelle malattie da demenza si osservano spesso anche sintomi neuropsichiatrici. Si tratta di disturbi comportamentali chiamati sintomi comportamentali e psicologici della demenza (BPSD). “Il trattamento farmacologico è una grande sfida”, ha spiegato il Prof. Savaskan all’inizio della presentazione. Questo perché i cambiamenti dei neurotrasmettitori che si verificano sono molto complessi: In primo piano c’è la perdita di neuroni serotoninergici, noradrenergici e acetilcolinergici. I sintomi neuropsichiatrici che ne derivano sono molto diversi. Dopo cinque anni di demenza, quasi tutti i pazienti presentano almeno un sintomo, con l’apatia in testa, seguita da depressione, delirio, ansia, agitazione motoria, irritabilità, agitazione/aggressione, allucinazioni e disinibizione.
Raccomandazioni terapeutiche congiunte delle società professionali
I BPSD sono predittori della progressione della malattia verso la demenza di Alzheimer grave. Secondo il Cache County Dementia Progression Study [1], che ha incluso 408 pazienti con demenza, la maggior parte delle persone colpite ha sviluppato sintomi come psicosi, agitazione e aggressività durante la fase di osservazione. I BPSD clinicamente rilevanti sono associati a una rapida progressione della demenza e a una morte precoce. In questo contesto, il Prof. Savaskan cita la situazione dei parenti e degli assistenti: “Per loro, i sintomi rappresentano un grande fardello, e si osservano sempre più spesso malattie psichiatriche come la depressione”.
Per quanto riguarda la terapia della demenza di Alzheimer, la prevenzione è attualmente l’approccio più importante, che ha anche successo. La terapia cerca di affrontare i disturbi cognitivi, i sintomi di accompagnamento del BPSD e i disturbi somatici. A queste misure si affiancano l’assistenza ai familiari e le misure psicosociali (Fig. 1) . Le società professionali svizzere hanno sviluppato congiuntamente delle raccomandazioni terapeutiche a questo proposito [2]: “L’obiettivo è quello di mostrare una guida per la terapia dei sintomi di accompagnamento della demenza, basata sull’evidenza e sull’esperienza clinica degli esperti svizzeri”. È importante prendere in considerazione l’esperienza clinica, perché non esistono studi sufficientemente controllati per la maggior parte delle opzioni terapeutiche.
Interventi infermieristici e psicosociali come prima scelta
Poiché gli interventi non farmacologici, cioè quelli psicosociali, si sono dimostrati molto validi nella pratica clinica quotidiana, secondo il relatore dovrebbero essere in primo piano e sono raccomandati come procedura di accompagnamento. Questi includono, ad esempio, la terapia di attivazione, la musicoterapia, la terapia della luce, l’aromaterapia e l’attività fisica. Sono particolarmente efficaci nell’agitazione, nell’irrequietezza e nei disturbi del ritmo sonno-veglia.
La gestione del comportamento, la revisione strutturata della vita e la terapia cognitivo-comportamentale hanno dimostrato di essere metodi psicoterapeutici efficaci. L’uso combinato di psicoterapia, psicoeducazione e supporto pratico per i familiari mostra la migliore efficacia. Inoltre, per la demenza da lieve a moderata, i programmi multicomponenti con interventi cognitivo-comportamentali hanno più successo degli interventi singoli.
Terapie farmacologiche
Tuttavia, soprattutto nella demenza grave, le terapie farmacologiche sono spesso inevitabili, per cui è fondamentale attenersi ad alcuni principi (Tab. 1). Di seguito, il relatore illustra i dati relativi alle singole classi di sostanze:
Farmaci anti-demenza: la maggior parte dei dati sono disponibili per il donepezil, con un miglioramento significativo di apatia, depressione, tensione e irritabilità. La situazione dei dati è simile per la galantamina e la rivastigmina. La meta-analisi ha mostrato un effetto medio del trattamento nella demenza di Alzheimer da lieve a moderata. La memantina mostra effetti positivi su agitazione, aggressività, delirio e allucinazione. Gli inibitori della colinesterasi sono particolarmente efficaci per l’apatia, la depressione, la tensione e l’irritabilità. In questo contesto, esiste uno studio del 2009 [3] secondo il quale un trattamento combinato di inibitori della colinesterasi e memantina mostra risultati promettenti.
Antidepressivi: esistono due studi controllati sugli antidepressivi triciclici, secondo i quali l’effetto collaterale principale è il grave deterioramento cognitivo e gli effetti collaterali anticolinergici sono un problema fondamentale. A causa di questi effetti collaterali, l’uso di antidepressivi triciclici non è raccomandato. La situazione dello studio è più favorevole per gli inibitori della ricaptazione della serotonina. Quando è adeguatamente indicato, si può osservare un miglioramento della depressione. Tuttavia, è necessario prendere in considerazione i profili di effetti collaterali dei farmaci.
Antipsicotici (neurolettici tipici e atipici): sono tra i farmaci più comunemente prescritti, ma comportano gravi effetti collaterali (sintomi extrapiramidali, sedazione, sintomi cardiaci, ortopedia). Disregolazione, cadute) e aumento dei tassi di mortalità. Va notato anche un aumento del rischio di eventi cerebrovascolari. Pertanto: il trattamento deve essere somministrato con la dose più bassa possibile, sotto stretto monitoraggio e per un periodo di tempo limitato. L’indicazione deve essere rivista ogni sei settimane. L’aloperidolo può essere utilizzato solo sotto stretta indicazione e a basse dosi nel trattamento acuto dell’aggressività e dei sintomi psicotici e nelle transizioni al delirio. Prima di utilizzare gli antipsicotici, sono necessari i seguenti chiarimenti: Anamnesi clinica, ECG con intervallo QTc, elettroliti, anamnesi familiare (ad esempio per torsades des pointes), interazioni farmacologiche.
Estratto di Ginkgo biloba EGb 761: Qui sono disponibili tre studi che dimostrano gli effetti cognitivi nella demenza (AD/VaD), gli effetti sui sintomi neuropsichiatrici e gli effetti sui neurotrasmettitori: Uno studio in doppio cieco (GINDEM-NP) su 395 pazienti ambulatoriali affetti da demenza vascolare o di Alzheimer con BPSD ha utilizzato 240 mg di EGb 761 al giorno o placebo per un periodo di 22 settimane [4]. Il parametro target era la prestazione nel Test Breve della Sindrome (SKT). C’è stata una differenza significativa a favore di EGb 761 (p<0,001).
Con GOTADAY e GOT-IT [5,6], sono stati pubblicati altri due studi randomizzati, controllati con placebo e in doppio cieco sulla demenza con sintomi neuropsichiatrici. Sia per il punteggio totale SKT che per il punteggio composito NPI, entrambi gli studi hanno mostrato un beneficio significativo di EGb 761 rispetto al placebo dopo 24 settimane (p<0,001). Diversi studi indicano anche gli effetti neurotrasmettitoriali di EGb 761: un’inibizione della MAO-A, un aumento sinaptosomiale della serotonina e della dopamina e l’inibizione della ricaptazione della dopamina a concentrazioni più elevate e della serotonina e della noradrenalina a concentrazioni più basse. Inoltre, la neurotrasmissione noradrenergica e serotoninergica viene potenziata, il che significa un effetto antidepressivo. Un effetto cognitivo è fornito dal potenziamento della neurotrasmissione dopaminergica, colinergica e noradrenergica nella corteccia prefrontale.
Ci sono ora anche recenti meta-analisi che confermano una stabilizzazione o un miglioramento della cognizione, del BPSD, delle attività della vita quotidiana e della qualità della vita con EGb 761 [7,8].
Fonte: Medidays, 5-9 settembre 2016, Zurigo
Letteratura:
- Steinberg M, et al: Prevalenza puntuale e a 5 anni dei sintomi neuropsichiatrici nella demenza: il Cache County Study. Int J Geriatr Psychiatry; 2008: Feb;23(2): 170-7.
- Savaskan E, et al: Raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento dei sintomi comportamentali e psicologici della demenza (BPSD). Praxis 2014; 103(3): 135-148.
- Lopez O L, et al.: Effetti a lungo termine dell’uso concomitante di memantina con l’inibizione della colinesterasi nella malattia di Alzheimer. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009 Jun; 80(6): 600-607.
- Napryeyenko O, et al.: Gruppo di studio GINDEM-NP: estratto speciale di Ginkgo biloba nella demenza con caratteristiche neuropsichiatriche. Uno studio clinico randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco. Int J Geriatr Psychiatry. 2011 Nov;26(11):1186-94.
- Ihl R, et al.: Efficacia e sicurezza di una formulazione una volta al giorno dell’estratto di Ginkgo biloba EGb 761® nella demenza con caratteristiche neuropsichiatriche. Uno studio controllato randomizzato. Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26(11):1186-1194.
- Herrschaft H, et al: L’estratto di Ginkgo biloba EGb 761 nella demenza con caratteristiche neuropsichiatriche: uno studio randomizzato, controllato con placebo per confermare l’efficacia e la sicurezza di una dose giornaliera di 240 mg. Giornale della ricerca psichiatrica. 2012;46: 713-726.
- Meng-Chan T, et al.: Efficacia ed effetti avversi del Ginkgo Biloba per il deterioramento cognitivo e la demenza: una revisione sistematica e una meta-analisi. Journal of Alzheimer’s Disease 43 (2015): 589-603.
- Von Gunten A, et al: Efficacia dell’estratto di Ginkgo biloba EGb 761 nella demenza con sintomi comportamentali e psicologici: una revisione sistematica. The World Journal of Biological Psychiatry, 2015; Early Online: 1-12.
PRATICA GP 2016; 11(10): 48-50
