Le allergie respiratorie, soprattutto la rinocongiuntivite allergica, sono molto comuni. Colpiscono principalmente la fascia di età compresa tra i 10 e i 30 anni, ma spesso limitano la qualità della vita in modo molto più sensibile nei pazienti più anziani. I trigger più importanti sono: Polline, epiteli animali, acari della polvere domestica, spore di muffa, sostanze professionali. La diagnosi si basa sull’anamnesi e sulla clinica tipica, sui test cutanei e sulle determinazioni di laboratorio attraverso il rilevamento delle IgE specifiche (sempre più a livello molecolare). I tre pilastri della terapia sono: Riduzione degli allergeni, farmacoterapia e, per i sintomi più gravi, immunoterapia allergene-specifica (iposensibilizzazione).
Le allergie respiratorie sono comuni e colpiscono un buon terzo della popolazione. La pollinosi da sola colpisce fino al 20% della popolazione. Se si trattasse di malattie infettive, si parlerebbe di una vera e propria epidemia. Le allergie respiratorie sono più comuni tra i 15 e i 30 anni, ma possono manifestarsi prima, ad esempio nei neonati. Per esempio, l’allergia ai pollini può portare a voti scolastici sensibilmente più bassi per chi ne è affetto e non è affatto una questione banale da questo punto di vista. Nelle persone anziane, le allergie respiratorie sono complessivamente più rare, ma i pazienti spesso soffrono molto di più dei disturbi corrispondenti. Negli ultimi decenni c’è stato un aumento significativo. Le possibili cause includono condizioni genetiche, cambiamenti nello stile di vita con alterazione della contaminazione microbica e delle abitudini alimentari, oltre alle influenze climatiche e all’aumento dell’allergenicità dei pollini e di altri allergeni. una maggiore sensibilità del tratto respiratorio agli inquinanti ambientali. In questo articolo, vorremmo presentare le informazioni di base sulla clinica, la diagnosi e il trattamento delle allergie respiratorie, da un lato, e dall’altro evidenziare in modo selettivo alcune nuove intuizioni.
Il chiarimento delle allergie da inalazione
Il chiarimento si basa sui seguenti punti:
- Anamnesi e clinica
- Test cutanei, nella maggior parte dei casi mediante prick test.
- Determinazione di anticorpi IgE specifici contro singoli o gruppi di allergeni
- in casi poco chiari, test di provocazione congiuntivale o nasale (ad esempio, in caso di allergie professionali; in caso di discrepanza tra anamnesi e test cutanei o IgE specifiche; negli studi).
Anamnesi e clinica
I sintomi tipici sono rinite (con attacchi di starnuti per più di tre volte in breve successione, rinorrea acquosa, respirazione nasale ostruita e prurito nasale), congiuntivite (prurito, arrossamento, lacrimazione e lieve fotofobia) e asma bronchiale. L’ostruzione nasale per un lungo periodo di tempo è spesso accompagnata da una diminuzione o addirittura dall’abolizione dell’olfatto (ipo/anosmia) – un sintomo e un segno di ostruzione nasale che i pazienti di solito trovano molto fastidioso.
Mentre la congiuntivite e la rinite tendono ad essere segnalate nei pazienti più giovani, l’asma di solito si manifesta più tardi nel decorso (“cambiamento di piano”) in circa un quarto dei pazienti. Spesso si manifesta semplicemente con un aumento della tosse o una lieve dispnea da sforzo, come segno di iperreattività bronchiale. In circa il 15-25% dei pazienti, oltre ai sintomi sopra citati, sono presenti allergie alimentari associate, dovute alla reattività incrociata tra strutture molecolarmente correlate. Spesso si manifestano soprattutto come disturbi orali (prurito, bruciore, leggero gonfiore) quando si mangia l’alimento corrispondente (ad esempio, mele, noci) – a causa della sensibilità termica e gastrica degli allergeni, piuttosto eccezionalmente come anafilassi.
Sintomi specifici dell’allergene
Allergeni stagionali: tipica è anche la comparsa strettamente stagionale dei sintomi, in base al rispettivo periodo di fioritura, che si intensifica soprattutto in caso di tempo soleggiato e ventoso. Come regola generale, il polline degli alberi è il fattore scatenante in primavera, quello delle graminacee all’inizio dell’estate e quello delle erbe alla fine dell’estate (Fig. 1) . I cambiamenti delle condizioni climatiche, i nuovi metodi di estrazione e le nuove piante importate possono portare a cambiamenti piuttosto significativi nel volo del polline. Per esempio, siamo riusciti a dimostrare che un ibrido dell’ontano, il cosiddetto ontano viola, che in parte proviene dalla Siberia, fiorisce alle nostre latitudini fino a due mesi prima rispetto all’ontano nativo e può quindi scatenare i sintomi del raffreddore da fieno già nel periodo natalizio.
Allergeni perenni: nel caso di sintomi che durano tutto l’anno, gli acari della polvere di casa e soprattutto gli animali domestici pelosi come gatti, cani o porcellini d’India sono le fonti allergeniche più probabili. Gli acari della polvere domestica si trovano principalmente nel materasso e nel cuscino; l’allergene si trova nelle feci, tra l’altro, e quindi entra nell’ambiente come polvere. Le allergie agli acari della polvere domestica si manifestano quindi tipicamente al mattino, al risveglio, e spesso sono più forti nel semestre invernale e nel periodo di riscaldamento, a causa della minore ventilazione. Nel caso di vere e proprie allergie agli animali, i disturbi si verificano di solito durante il contatto diretto e sono facili da classificare. Inoltre, devono essere presi in considerazione anche fattori scatenanti più rari come le piante d’appartamento (ad esempio, il Ficus benjamina) o il cibo per pesci (larve di zanzara rossa, nel cibo secco per pesci d’acquario), nonché allergeni professionali come farina, fiori, isocianati. Le spore di muffa possono causare disturbi sia stagionalmente nell’aria esterna alla fine dell’estate (Alternaria), sia tutto l’anno negli spazi interni ammuffiti (Fig. 2).
Test cutanei
Il metodo principale di chiarificazione degli allergeni da inalazione è il prick skin test. In base ai fattori scatenanti, di solito sono sufficienti circa otto-dieci allergeni: pollini di betulla, frassino, erba e artemisia, uno o due acari della polvere di casa, peli di cane e gatto e al massimo uno o due ulteriori allergeni animali (ad esempio, cavallo, porcellino d’India). Anche le spore di muffa sono importanti, ma sono complicate nel prick test a causa di estratti spesso non sufficientemente standardizzati. Inoltre, devono essere testati anche un controllo positivo (istamina, codeina) e un controllo negativo (NaCL). Può trovare istruzioni molto dettagliate su come eseguire il prick skin test su www.ck-care.ch/merkblatter.
Determinazioni di laboratorio
In alternativa o in aggiunta ai test cutanei, si possono determinare nel siero le IgE specifiche contro un pannello di allergeni o singoli allergeni. I vantaggi rispetto ai test cutanei sono l’indipendenza dai farmaci, come gli antistaminici, e i valori oggettivi; gli svantaggi sono la latenza fino alla disponibilità dei risultati, la maggiore reattività incrociata e, soprattutto con più test, i costi più elevati. Una compilazione dei più importanti test di ricerca e di conferma si trova nella tabella 1.
Un importante progresso nel riconoscimento dei percorsi di sensibilizzazione e, in parte, anche dei fattori di valutazione del rischio, è stato fatto negli ultimi anni dalla determinazione delle IgE a livello molecolare. Questa procedura si chiama diagnosi molecolare delle allergie o diagnosi basata sui componenti (in breve CRD). Qui, ad esempio, vengono determinate le IgE specifiche contro l’allergene principale della betulla (Bet v 1), delle graminacee (phl p 1/5) o del gatto (Fel d 1). Ad esempio, le reazioni incrociate (Tab. 2) tra pollini diversi possono anche essere spiegate dalla sensibilizzazione alle profiline contenute in tutte le piante (come Phl p 12, Bet v 2, Ole e 2). La determinazione degli allergeni principali può essere ottenuta nella selezione degli estratti per l’immunoterapia o per un rilevamento più accurato dell’allergia al polline di frassino attraverso l’allergene correlato del polline di oliva (Ole e 1).
Queste misurazioni delle IgE molecolari sono sempre più utili anche per le allergie al pelo degli animali. Per esempio, i pazienti con sensibilizzazione alla forfora di gatto sono allergici solo ai gatti se le IgE sono dirette solo contro il Fel d 1; tuttavia, se le IgE sono dirette contro le lipocaline, ci si può aspettare un’allergia alla maggior parte degli animali pelosi. I pazienti con sensibilizzazione all’allergene del cane Can f 5, invece, sono allergici solo ai maschi, ma non alle femmine (tab. 1).
Il trattamento delle allergie respiratorie
La terapia si basa su tre pilastri:
- Evitare gli allergeni
- Terapia medicinale, per lo più sintomatica
- immunoterapia allergene-specifica.
Evitare gli allergeni: Riconoscere il fattore scatenante è un primo passo importante per evitare o almeno ridurre il contatto corrispondente, ad esempio acquistando delle fodere (coperture antiacaro per materasso, cuscino e piumone) in caso di allergia agli acari della polvere. Nel caso delle allergie agli animali domestici, il divieto, un tempo quasi rigido, è stato in qualche modo attenuato per gli atopici. Senza lamentarsi del proprio animale domestico, spesso è ancora meglio tenere l’animale per poter mantenere la tolleranza che si è creata. Ci sono anche indicazioni che la detenzione di un cane potrebbe addirittura avere un effetto preventivo contro le allergie, in determinate condizioni.
Farmacoterapia delle allergie da inalazione: un ruolo centrale è svolto dagli antistaminici orali, chiamati anche bloccanti H1 (AH1). Al giorno d’oggi, si dovrebbero utilizzare soprattutto AH1 non o poco sedativi di seconda o terza generazione, in quanto influiscono meno sulla qualità del sonno. Con gli antistaminici più vecchi e fortemente sedativi (come la clemastina o il dimetindene), è stato possibile dimostrare che, ad esempio, il rendimento scolastico dei bambini è diminuito fino al 10% in aggiunta alla loro allergia al polline. L’AH1 in gocce può essere utilizzato con bambini di sei anni e, in alcuni casi, di due anni o anche prima. Anche gli steroidi topici nasali sono adatti, soprattutto per i sintomi rinitici, e sono molto efficaci per affrontare l’ostruzione nasale, se utilizzati per un periodo sufficientemente lungo, nell’arco di diversi giorni. I prodotti combinati con ulteriori bloccanti H1 topici dispiegano il loro effetto un po’ più rapidamente, il che può aumentare la compliance. I vasomimetici topici hanno un’azione molto rapida, ma devono essere utilizzati solo per un breve periodo di tempo a causa della minaccia di privinismo.
Sull’occhio, invece, possono essere utilizzati senza problemi; anche gli stabilizzatori di mastociti sono spesso molto utili in questo caso. Per i sintomi asmatici, possono essere presi in considerazione i betamimetici o gli steroidi per via inalatoria, gli antagonisti dei leucotrieni e, nelle forme allergiche gravi, l’antagonista delle IgE omalizumab, a seconda della gravità e delle linee guida GINA (Global Initiative for Asthma). Altri biologici (anti-IL-5 o anti-IL-13) sono in fase di sperimentazione clinica e si prevede che saranno presto utilizzati per alcuni sottotipi di asma.
Immunoterapia allergene-specifica: l’ immunoterapia, nota anche come ipo- o desensibilizzazione, è il trattamento causale per molte allergie inalanti ed è indicata per la rinocongiuntivite da moderata a grave e/o l’asma ben controllata. Con pazienti ben selezionati – in questo caso, oltre ad un’anamnesi precisa, spesso può essere d’aiuto la diagnostica molecolare delle allergie – si possono prevedere tassi di successo superiori all’80% con le allergie ai pollini. La quantità di allergene utilizzata deve essere sufficientemente elevata e si riconosce sempre più l’importanza dell’adiuvante. Oltre alla comprovata immunoterapia sottocutanea, negli ultimi anni si è affermata come alternativa la forma di applicazione sublinguale, soprattutto in compresse (ad esempio, per l’allergia al polline delle graminacee). Anche per le allergie agli acari della polvere di casa o all’epitelio animale, oggi sono disponibili regimi abbastanza efficaci, attualmente ancora principalmente su base sottocutanea. Nuovi approcci attraverso coadiuvanti migliorati o altre vie di applicazione (epicutanea, intralinfatica) sono attualmente oggetto di studi clinici intensivi e potrebbero ottimizzare la durata o la frequenza del trattamento.
Ulteriori letture:
- Canonica GW, et al: Un documento di consenso WAO – ARIA – GA²LEN sulla diagnostica allergologica su base molecolare. World Allergy Organ J 2013; 6(1): 17-29.
- Konradsen JR, et al: Allergia agli animali da pelliccia: nuove intuizioni, approcci diagnostici e sfide. J Allergy Clin Immunol 2015; 135(3): 616-625.
- Imhof K, et al: Allergia al polline di frassino: rilevamento affidabile della sensibilizzazione sulla base delle IgE verso Ole e 1. Allergo J Int 2014; 23(3): 78-83.
- Chung CH, et al: Anafilassi indotta da cetuximab e IgE specifiche per il galattosio-alfa-1,3-galattosio. N Engl J Med 2008; 358(11): 1109-1117.
- Roduit C, et al.: Sviluppo della dermatite atopica in base all’età di insorgenza e all’associazione con le esposizioni precoci. J Allergy Clin Immunol 2012 Jul; 130(1): 130-136.
- Pfaar O, et al: Linea guida sull’immunoterapia allergene-specifica nelle malattie allergiche IgE-mediate. Allergo J Int 2014; 23: 282-319.
- Gassner M, Gehrig R, Schmid-Grendelmeier P: Febbre da fieno come regalo di Natale. N Engl J Med 2013; 368(4): 393-394.
- Wüthrich B, et al.: Prevalenza dell’atopia e delle malattie allergiche respiratorie nella popolazione anziana di SAPALDIA. Int Arch Allergy Immunol 2013; 162: 143-148.
Link web utili:
- Dati attuali sui sondaggi in Svizzera e all’estero:
www.pollenundallergie.ch - Informazioni attuali per i pazienti/interessati:
www.aha.ch - Collegamenti a materiale formativo e informativo per l’allergologia nell’assistenza primaria tramite il Centro Christine Kühne per la Ricerca e l’Educazione sulle Allergie CK-CARE: www.ck-care.ch
DERMATOLOGIE PRAXIS 2016; 26(3): 10-13
