In un consulto ambulatoriale di medicina dello sport, i disturbi della parte posteriore del tallone e del tendine di Achille, riuniti nel termine collettivo “Achillodinia”, non sono rari. Mentre la procedura diagnostica non è una stregoneria, la terapia è purtroppo un po’ diversa. In breve, l’acillodinia, nella sua varietà, è di solito un affare ostinato per il paziente e per il medico.
Prima di tutto, qualche parola sulla diagnostica: con l’aiuto di un’anamnesi approfondita (classica e sportiva), un medico arriverà già molto lontano. Un ulteriore esame, non meno serio, mentre cammina, sta in piedi e si sdraia, consentirà la diagnosi nella maggior parte dei casi. In ogni caso, la rottura temuta può essere esclusa o confermata quasi al 100%. Altrimenti, gli esami tecnici ausiliari a raggi X (strutture calcaree), nonché la tomografia a risonanza magnetica e l’ecografia Doppler (strutture tendinee) forniscono la certezza finale. In breve tempo, sarà quindi possibile distinguere le cause del dolore (la rottura e la rottura parziale del tendine di Achille non sono volutamente menzionate):
- Peritendinite/peritendinosi
- Muscolo soleo accessorio
- Esostosi del calcagno con bursa
- Borsite subachillea/calcarea
- Nucleo apofisario persistente
- Apofisite calcanea (M. Sever)
- Impingement Os trigonum
- Tallone da tennis (sovraccarico dell’astragalo)
- Giunto di Calcanear)
- Frattura da fatica del calcagno
- Neuropatia/entrata del ramus calcanei
- N. suralis
- Dolore al tallone lombare
- Disturbi metabolici
- Motivi legati ai farmaci
Terapia dell’acillodinia
In linea di principio, il trattamento dell’acillodinia è principalmente conservativo. Come per la diagnostica, è disponibile un’intera gamma di possibili misure mediche e paramediche. Ecco un elenco che probabilmente non è nemmeno completo:
- Rialzi del tallone, ammortizzazione del tallone
- Solette per scarpe
- Fisioterapia passiva con applicazioni di ultrasuoni, massaggi del tessuto connettivo,
- ionoforesi, ecc. o addirittura con
- “Massaggi con le spazzole”
- Fisioterapia, attiva con esercizi di allungamento dei muscoli del polpaccio, rafforzamento; protocolli speciali (protocollo Stanish) basati sul lavoro eccentrico dei muscoli del polpaccio; ginnastica del piede.
- Terapia a onde d’urto
- Tecnologia EPI
- Applicazioni para- e peritendinee di acido ialuronico o di plasma ricco di piastrine
- Applicazioni para- e peritendinee di
- Steroidi
- Scleroterapia
- Applicazioni locali di prodotti topici
- Vasodilatatori tipo cerotto alla nitroglicerina (GTN)
- Cambio dei programmi di formazione
Terapia chirurgica
Secondo la nostra esperienza, l’allenamento muscolare eccentrico, sviluppato molti anni fa dal medico sportivo canadese Stanish e poi ripreso dalla scuola svedese, dovrebbe essere in prima linea nel trattamento dell’acillodinia. Su Internet si possono trovare registrazioni video di questa tecnica. Recenti meta-analisi hanno sottolineato l’efficacia del metodo, che può (e deve!) essere eseguito dal paziente stesso [1]. A condizione che gli esercizi siano ben padroneggiati, tutto ciò che serve è un po’ di disciplina e di pazienza – il programma dovrebbe durare da due a tre mesi.
La maggior parte degli studi mostra alti tassi di pazienti in grado di riprendere le attività sportive (40-80% dopo dodici settimane, 60-90% nel corso dell’anno) nelle condizioni di overuse tendineo puro [2]. Scientificamente, questo sorprendente beneficio si spiega molto probabilmente con l’effetto della forma di lavoro muscolare sulla sintesi del collagene, il miglioramento dell’orientamento delle fibre tendinee e la riduzione della dannosa neovascolarizzazione intratendinea.
La neovascolarizzazione come meccanismo decisivo
L’esame istochimico ed ecografico del tendine d’Achille cronicamente irritato, utilizzando tecniche di ecografia color Doppler, ha dimostrato un’intensa nuova formazione di vasi e fibre nervose, prevalentemente all’esterno del tendine, negli strati più profondi. Queste nuove strutture portano a una disorganizzazione della struttura delle fibre e sono probabilmente responsabili degli stimoli nocicettivi. La realizzazione ha portato allo sviluppo di una tecnica di trattamento: Il polidocanolo, una soluzione alcolica, viene iniettato sotto guida ecografica. Queste iniezioni nello spazio delle neoplasie (e non intratendinee) sono realizzate da una a tre volte a intervalli di sei settimane. Esistono anche diverse pubblicazioni scientifiche su questa procedura, con risultati complessivamente molto soddisfacenti (70-80% di buoni risultati a due anni dalla terapia) [3].
Altre terapie iniettive
Per quanto riguarda la terapia infiltrativa per l’acillodinia, dobbiamo parlare di altre sostanze. Senza alcuno studio scientifico a noi noto, l’acido ialuronico viene utilizzato di recente per l’iniezione peritendinea. La motivazione di tale applicazione è probabilmente da ricercare nell’ipotesi di una migliore nutrizione dei tessuti. L’iniezione è sempre più “pratica” rispetto all’ingestione a lungo termine di agenti orali come la prolina o il condroitin solfato. Il prezzo dell’acido ialuronico è elevato, non è coperto dall’assicurazione sanitaria, ma è sicuro se usato correttamente.
Particolarmente popolare nella medicina sportiva è l’uso del plasma ricco di piastrine (PRP), una speciale applicazione di sangue autologo. Il plasma ricco di piastrine si ottiene dal sangue intero venoso mediante centrifugazione. Questo plasma ha un elevato contenuto di vari fattori di crescita e citochine. Per esempio, include “Fattori di crescita derivati dalle piastrine”, “Fattori di crescita dei fibroblasti” e “Fattori di crescita trasformanti β1”. Attraverso l’attivazione piastrinica fisiologicamente o artificialmente indotta, questi fattori vengono rilasciati e possono quindi provocare un effetto di guarigione nell’area iniettata. Questa tecnica viene già utilizzata regolarmente, ma mancano ancora studi scientificamente convincenti.
Una parola sull’infiltrazione con gli steroidi. Nonostante i rischi, noti da decenni, l’infiltrazione con corticosteroidi è la tecnica di infiltrazione più comunemente utilizzata e molti documenti e l’esperienza della maggior parte dei medici dimostrano che funziona! Tuttavia, non guarisce e l’aumento del rischio di rottura dopo l’infiltrazione è ben documentato. Un’analisi obiettiva del rapporto rischio-beneficio di questo metodo dovrebbe effettivamente portare al suo abbandono.
Terapia con onde d’urto, tecnica EPI e rialzo del tallone
Anche la terapia con onde d’urto è piuttosto comune. Oltre al suo effetto analgesico influenzando i recettori del dolore, sembra stimolare i processi di riparazione, tra l’altro inibendo le metalloproteasi e le interleuchine. Diversi studi prospettici randomizzati hanno confrontato la terapia con onde d’urto con l’allenamento eccentrico del muscolo del polpaccio o con il placebo – con risultati favorevoli. La combinazione di onde d’urto e allenamento muscolare eccentrico sembra funzionare particolarmente bene, con un tasso di successo superiore al 60% [4].
Presumibilmente perché nessuno dei metodi menzionati è stato pienamente accettato finora, ne vengono sempre proposti di nuovi. Per completezza, vorremmo quindi presentare una terapia scoperta di recente: Nella tecnica EPI guidata dagli ultrasuoni, le aree tendinee degenerate sono direttamente mirate per via percutanea con corrente galvanica ad alta intensità. L’ago simile a quello dell’agopuntura viene inserito nell’area danneggiata sotto il controllo degli ultrasuoni e lì viene erogato l’impulso di corrente. I risultati ottenuti sono molto positivi.
Un’ultima osservazione sull’elevazione del tallone con tutti i tipi di zeppe, che viene utilizzata quasi sistematicamente. Oltre al fatto che questa misura non porta quasi nulla di positivo, è fondamentalmente controproducente: favorisce l’accorciamento dei muscoli del polpaccio, di solito già esistente, un fattore favorevole dell’Achillodinia.
FANS – non utile
Finora non sono stati menzionati né i FANS locali né quelli sistemici, anche se sono spesso utilizzati nella pratica. Nella maggior parte delle cause di acillodinia, non è stato possibile trovare alcun fattore infiammatorio negli esami dei tessuti e nelle microdialisi. La quasi totale mancanza di effetto e gli evidenti effetti collaterali dei FANS giustificano il loro rifiuto.
Letteratura:
- Öhberg L, Lorenzon R, Alfredson H: Allenamento eccentrico in pazienti con tendinosi cronica di Achille: normalizzazione della struttura del tendine e diminuzione dello spessore al follow-up. Br J Sports Med 2004; 38: 8-11.
- Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB: Trattamento non chirurgico della tendinopatia di Achille di media entità: una revisione sistematica. Clin J Sports Med 2009; 19: 54-56.
- Lind B, Öhberg L, Alfredson H: Iniezioni di polidocanolo sclerosante nella tendinosi di Achille della porzione media: risultati clinici ancora buoni e diminuzione dello spessore del tendine a 2 anni di follow-up. Chirurgia del ginocchio Sport Traumatol Arthrosc 2006; 14: 1327-1332.
- Rompe JD, et al: Carico eccentrico, trattamento con onde d’urto o politica di attesa per la tendinopatia del corpo principale del tendo Achille: uno studio randomizzato controllato. Am J Sports Med 2007; 35: 374-383.
PRATICA GP 2016; 11(4): 6-7
