La chemioterapia orale è un’opzione basata sull’evidenza nella terapia farmacologica del carcinoma mammario metastatico. Sia il profilo favorevole degli effetti collaterali che l’autonomia del paziente garantita dalla forma di somministrazione orale hanno un effetto favorevole sulla qualità della vita. L’aderenza del paziente influenza in modo significativo la cura con un farmaco citostatico orale e quindi ha un impatto sulla sicurezza e sull’esito del trattamento. Un attento monitoraggio con consultazioni mediche regolari e la promozione della responsabilità personale contribuiscono in modo significativo a migliorare l’aderenza.
La chemioterapia per il carcinoma mammario metastatizzato è stata finora somministrata principalmente per via endovenosa. Tuttavia, le forme di dosaggio orale dei farmaci citostatici, se utilizzate correttamente, possono essere associate a benefici significativi per i pazienti, gli operatori sanitari e i pagatori. La preferenza dei pazienti e la loro capacità di attuare la terapia prescritta sono fattori importanti, così come la biodisponibilità e il rapporto costo-efficacia.
I farmaci citostatici orali come la ciclofosfamide, il metotrexato, la vinorelbina e la capecitabina sono stati utilizzati per molto tempo nella terapia del carcinoma mammario metastatico, con la capecitabina e la vinorelbina utilizzate prevalentemente negli ultimi anni. La selezione rappresentativa di dati convincenti sulla chemioterapia orale potrebbe in futuro contribuire a convincere i medici oncologicamente attivi a superare le riserve ancora diffuse contro questa forma di terapia. Questo articolo intende fornire una panoramica delle particolarità dell’indicazione, della selezione del paziente e dell’applicazione.
Svantaggi della chemioterapia endovenosa
Con 5518 nuovi casi e 1376 decessi all’anno, il carcinoma mammario è il tumore più comune nelle donne in Svizzera [1]. Nella situazione metastatica, la sopravvivenza globale mediana è di 20-28 mesi [2]. La terapia palliativa nel tumore al seno metastatico implica il ripristino e il mantenimento della qualità di vita, nonché la riduzione dei disturbi legati al tumore. Il prolungamento della vita che si può ottenere attraverso una terapia ottimizzata dovrebbe essere solo un obiettivo terapeutico secondario.
Nonostante gli abbondanti dati di studio sull’efficacia e la praticabilità dei citostatici orali, predominano le prescrizioni di citostatici per via endovenosa. Le ragioni di ciò sono le preoccupazioni degli oncologi curanti riguardo all’aderenza, alla biodisponibilità e ai benefici della terapia per i pazienti [3]. L’uso della chemioterapia per via endovenosa è associato a un notevole impegno aggiuntivo per il paziente, il fornitore di servizi e l’operatore. A causa dell’impegno negli ambulatori oncologici, i pazienti trascorrono una parte non trascurabile del loro tempo nelle strutture mediche per l’applicazione di citostatici, che a sua volta influisce sulla qualità della vita. La prescrizione medica di citostatici per applicazioni i.v. è associata a un impegno amministrativo, a seconda della struttura medica. Inoltre, è necessario utilizzare le risorse aggiuntive del sistema sanitario attraverso l’impiego di infermieri e siti di applicazione [4]. I vantaggi della chemioterapia orale devono quindi essere inclusi nel processo decisionale quando si valuta e si sceglie la chemioterapia. I preparati vinorelbina orale e capecitabina saranno esaminati più in dettaglio di seguito, in relazione alle loro proprietà e modalità di applicazione.
Vinorelbina orale
La vinorelbina orale (Navelbine Oral®) è una sostanza di comprovata efficacia che occupa un posto di rilievo nella terapia del carcinoma mammario metastatico. La vinorelbina appartiene agli alcaloidi della vinca e inibisce la mitosi inibendo la polimerizzazione della tubulina. Può essere utilizzato come monosostanza, ma anche in combinazione con capecitabina o trastuzumab (Herceptin®). La vonorelbina ha un tasso di risposta del 26% anche dopo il pre-trattamento con antracicline e taxani [5]. Gli effetti collaterali più comuni della vonorelbina orale sono nausea, vomito e mielotossicità. Ciò richiede l’uso di routine della terapia antiemetica (ad esempio, gli antagonisti HT3) e il monitoraggio regolare attraverso l’emocromo differenziale. La nausea può essere prevenuta anche assumendo le compresse dopo un piccolo pasto.
Capecitabina
La capecitabina (Xeloda®) è un antimetabolita che viene trasformato intracellularmente come prodrugato dalla timidina fosforilasi nel suo principio attivo 5-fluorouacil (5-FU). Oltre alla monoterapia, esiste l’opzione di combinazione con taxani, vinorelbina e – nel carcinoma mammario HER2-esprimente – con trastuzumab o lapatinib. È possibile anche la combinazione con l’inibitore dell’angiogenesi bevacizumab (Avastin®). Nei pazienti che sono stati pretrattati con taxani o antracicline, si possono ottenere tassi di risposta fino al 30% con la monoterapia con capecitabina [6]. Gli effetti collaterali più comuni includono disturbi gastrointestinali come la diarrea e la sindrome mano-piede (eritrodisestesia palmo-plantare, PPE). Un vantaggio è che non ci si deve aspettare quasi nessuna mielotossicità, motivo per cui la capecitabina si rivela un partner favorevole nella terapia di combinazione. Come per la vinorelbina, l’alopecia non si verifica con la capecitabina.
Dosaggio e corso della terapia
La capecitabina viene somministrata al dosaggio di 2500 mg/m2 di superficie corporea, suddivisa in due dosi giornaliere, nei giorni 1-14. Segue una settimana di pausa dalla terapia fino al 21° giorno. Il giorno 22, inizia il ciclo successivo. I pazienti ricevono un appuntamento di consultazione ogni tre settimane, durante il quale vengono valutate le condizioni generali e l’emocromo. Le compresse sono disponibili in dosi singole da 500 mg o 150 mg ciascuna. Nell’interesse di semplificare la terapia, è preferibile prescrivere compresse da 500 mg. La dose calcolata deve essere arrotondata per difetto. Il numero di cicli dipende dalla risposta alla terapia e dalla tollerabilità. Speciali diari terapeutici aiutano a strutturare l’assunzione giornaliera delle compresse e semplificano la comunicazione tra medico e paziente durante le consultazioni trisettimanali.
La vinorelbina orale viene inizialmente assunta al dosaggio di 60 mg/m2 di superficie corporea una volta alla settimana. Se ben tollerata, si può effettuare un’escalation della dose a 80 mg/m2 a partire dalla quarta settimana. Le compresse sono disponibili nei dosaggi 20 mg e 30 mg. Le consultazioni mediche, compreso l’emocromo differenziale, devono essere effettuate settimanalmente. Come per la capecitabina, il numero di cicli è determinato dalla risposta e dalla tollerabilità. Esiste un passaporto terapeutico anche per la vinorelbina. La terapia metronomica (50 mg assoluti nei giorni 1, 3 e 5 ogni settimana) è ancora controversa e non è ancora stata approvata in questa forma in Svizzera [7].
Gestione degli effetti collaterali
Per la profilassi o la terapia della nausea e del vomito, si raccomanda la somministrazione di un antagonista HT3 (ad esempio, granisetron 2× 4 mg) il giorno 2 e 3 dopo l’assunzione, come aggiunta alla vinorelbina orale. I DPI sotto capecitabina devono essere trattati generosamente, anche nelle fasi iniziali, con una crema grassa contenente urea. Le tossicità più gravi con vinorelbina e capecitabina per via orale di solito richiedono un’interruzione della terapia fino alla regressione dei sintomi. La ripresa della terapia con vinorelbina orale deve essere iniziata con min. 60 mg/m2 di superficie corporea. La dose deve essere aumentata di nuovo rapidamente. Per la capecitabina, si utilizza un regime adattato alla tossicità per la ripresa del trattamento (tab. 1).
Selezione dei pazienti idonei
L’uso corretto dei farmaci citostatici orali non è solo responsabilità dei terapeuti, ma dipende anche dal comportamento di assunzione dei pazienti. L’uso corretto è il fattore chiave per ottenere il massimo beneficio terapeutico per il paziente. L’assunzione della dose prescritta al momento prescritto e la segnalazione precisa degli effetti collaterali osservati possono essere garantiti solo se i pazienti sono d’accordo con la terapia prescritta e sono convinti del senso della terapia. Questo include la volontà del paziente di aderire alle raccomandazioni terapeutiche concordate con il medico al meglio delle sue possibilità, e un comportamento concorde di paziente e medico. Si tratta quindi del principio del massimo comune denominatore, definito anche come “processo decisionale condiviso” nel linguaggio anglo-americano. Questo processo serve a stabilizzare il paziente. Sono percepiti come maturi – anche con le loro ambivalenze – assumono un ruolo attivo all’interno di un processo (di trattamento) e diventano esperti formati per la loro malattia. Le loro decisioni sono accettate.
La previsione dell’aderenza è una delle misure pre-terapeutiche più importanti per decidere a favore o contro la chemioterapia orale. Oltre ai pazienti aderenti (Aderenti), ci sono gli Aderenti parziali, i Sovrautilizzatori, gli Utenti erratici, gli Abbandoni parziali e gli Abbandoni. Gli aderenti esclusivi assumeranno il farmaco nella misura massima e al momento giusto, secondo gli accordi, mentre i sovrautilizzatori assumeranno dosi troppo elevate nella speranza di un aumento dell’effetto, correndo così il rischio di pericolosi effetti collaterali. L’assunzione di farmaci da parte degli utenti di Eratic è soggetta a forti fluttuazioni nel ciclo di terapia, con effetti negativi sulla prognosi.
Sono disponibili diversi test per la valutazione pre-terapeutica dell’aderenza. Una procedura semplice consiste nel formulare quattro domande (Fig. 1). Se a una di queste domande si risponde in modo affermativo, è altamente probabile che ci sia una mancanza di aderenza [8].
Sommario
La chemioterapia orale è stata parte integrante dello spettro di trattamento farmacologico del carcinoma mammario metastatico per diversi anni. Esistono prove cliniche sufficienti di efficacia sia in combinazione con altri agenti che in monoterapia; questo vale anche per le linee avanzate di terapia. I vantaggi dell’applicazione orale sono la riduzione del tempo trascorso nelle strutture mediche e la natura meno invasiva della terapia. Le punture di vena o di porta non sono più necessarie, e con esse il dolore associato e il rischio di stravaso o infezione. Nonostante la grave malattia, i pazienti hanno più autonomia e quindi anche più vita quotidiana e normalità. La bassa richiesta di risorse umane e spaziali si riflette in una riduzione dei costi di terapia per il sistema sanitario.
Un prerequisito importante è l’aderenza del paziente, che deve essere controllata e mantenuta con chiarimenti pre-terapeutici, consultazioni regolari, comunicazione paziente-simpatica e uso completo dei diari terapeutici.
Letteratura:
- www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/02/05/key/02/05.html, incidenza stimata in base ai dati dei 12 registri tumori SG/AR/AI, BS/BL, ZH/ZG, GE, VD, NE, VS, GR/GL, TI, JU, FR, LU/OW/NW/UR.
- Gerber B, Freund M, Reimer T: Cancro al seno ricorrente: strategie di trattamento per mantenere e prolungare una buona qualità di vita. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(6): 85-91.
- O’Neill VJ, Twelves CJ: Trattamento del cancro orale: sviluppi nella chemioterapia e oltre. Br J Cancer 2002; 87: 933-937.
- Husseini F, et al: Capecitabina vs. regimi Mayo Clinic e de Gramont 5-FU/LV per il cancro al colon in stadio III: analisi del rapporto costo-efficacia nel contesto francese. Ann Oncol 2006; 17 (suppl. 6): 64 (par. 133).
- Martin M, et al: Gemcitabina più vinorelbina rispetto alla monoterapia con vinorelbina nelle pazienti con carcinoma mammario metastatico precedentemente trattate con antracicline e taxani: Risultati finali dello studio di fase III del Gruppo Spagnolo di Ricerca sul Cancro al Seno (GEICAM). Lancet Oncol 2007; 8: 219-225.
- Fumoleau P, et al: Studio multicentrico di fase II che valuta la monoterapia con capecitabina nelle pazienti con carcinoma mammario metastatico trattato con antracicline e taxani. Eur J Cancer 2004; 40: 536-542.
- Briasoulis E, et al: Studio di selezione della dose della monoterapia metronomica di vinorelbina per via orale nei pazienti con cancro metastatico: uno studio clinico traslazionale del Gruppo cooperativo oncologico ellenico. BMC Cancer 2013; 13: 263.
- Miaskowski C, et al: Aderenza alla terapia endocrina orale per il cancro al seno: una prospettiva infermieristica. Clin J Oncology Nursing 2008: 12(2): 213-221.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(1): 19-21
