Per valutare la gravità dell’ustione/scottatura, è necessaria una stima della superficie e della profondità dell’ustione dopo lo sbrigliamento. Il grado di ustione è determinato dai seguenti criteri: Colore, consistenza e umidità della ferita, ricapillarizzazione e dolorosità del letto della ferita e aderenza delle appendici cutanee. Le piccole lesioni termiche di grado superficiale possono essere trattate in ambulatorio. Le aree della ferita che non sono guarite dopo 10-14 giorni devono essere presentate allo specialista. Le scaglie possono essere profonde e richiedono una rivalutazione 24 ore dopo il trauma. Le ustioni che coinvolgono meno del 10% del KOF non devono essere raffreddate con acqua fredda (15-20°C) per più di 10 minuti.
Le cause delle ustioni possono essere di vario tipo: termiche, chimiche o elettriche. In generale, le lesioni da ustioni sono comuni. In questo caso, predominano le lesioni termiche di piccola entità, per lo più contratte in casa o durante il tempo libero. Tuttavia, in Svizzera circa. 1000 persone all’anno [1] vengono ricoverate in ospedale a causa di un’ustione. Circa 180 persone sono gravemente ustionate e devono essere ricoverate in un’unità di terapia intensiva per ustioni a causa dell’estensione e della gravità delle loro ferite. In Svizzera esistono due centri altamente specializzati: a Losanna e a Zurigo. Quando esattamente i pazienti dovrebbero essere indirizzati a un centro di questo tipo o all’ospedale e quali aree di ustione possono essere trattate senza problemi come pazienti ambulatoriali nello studio di famiglia, verrà analizzato di seguito.
Per una valutazione adeguata di una ferita da ustione, è fondamentale la conoscenza dell’agente nocivo da un lato, e dall’altro il tempo di esposizione/contatto. Per valutare la gravità, è necessario determinare con precisione la superficie e la profondità dell’ustione. La regola del nove è ancora adatta per determinare la superficie corporea ustionata interessata negli adulti (Fig. 1).
Nel caso dei bambini piccoli, questa regola deve essere modificata, poiché i bambini hanno proporzioni corporee diverse, con una testa molto più grande rispetto alle gambe (Fig. 2). Come semplice strumento per calcolare la superficie corporea ustionata interessata, si può utilizzare il palmo della mano del paziente, comprese le dita; questo corrisponde a circa l’1% della superficie corporea [2,3]. In generale, solo le aree cutanee in cui si è verificata una vescica o un’infezione profonda devono essere incluse in questo calcolo. Le aree con eritema nel senso di un’ustione di primo grado non devono essere prese in considerazione per il calcolo dell’estensione areale.
Per valutare il grado di ustione, vengono determinati il colore, la consistenza e il contenuto di umidità della ferita, la ricapillarizzazione del letto della ferita, la dolorabilità e l’aderenza degli annessi cutanei (Tabella 1).
Assistenza primaria
Con l’obiettivo di evitare che la ferita da ustione si “approfondisca”, in passato queste ferite venivano raffreddate come standard. Tuttavia, come conseguenza dello stimolo del freddo, si verifica anche una vasocostrizione e un deterioramento della perfusione delle aree cutanee potenzialmente vitali [4]. Non bisogna inoltre sottovalutare il rischio di ipotermia nei pazienti, che può poi portare a una prognosi peggiore [5]. Pertanto, la terapia con acqua fredda è oggetto di discussione e ci sono ora i primi studi sul trattamento locale con acqua calda (37°C). Negli esperimenti sugli animali, è stato dimostrato che un’applicazione locale di acqua calda a 37°C era più efficace rispetto al trattamento con acqua fredda a 17°C. Il danno da ustione secondaria di un’ustione locale circoscritta (circa il 15% di KOF) poteva essere ritardato rispetto agli animali non trattati, ma non prevenuto. In superficie, il danno da ustione dopo l’applicazione di acqua calda è significativamente minore rispetto all’applicazione di acqua fredda [6].
Tuttavia, l’effetto analgesico del trattamento con acqua fredda è indiscusso. Come conclusione per la pratica, le ustioni di secondo grado che interessano meno del 10% del KOF possono essere raffreddate con acqua fredda (15-20°C) per dieci minuti.
Le vesciche risultanti sulla ferita devono essere aperte per una valutazione adeguata del letto della ferita. Tuttavia, questa operazione deve essere eseguita in condizioni sterili o con strumenti sterili e quindi non deve essere eseguita sul luogo dell’emergenza.
Gli indumenti o altri materiali che aderiscono alla ferita vengono lasciati in posizione e tagliati intorno nel caso di ustioni più estese. Le aree ustionate vengono coperte con una medicazione di garza sterile e non aderente. L’applicazione di sostanze esterne come unguenti o polveri deve essere evitata. Anche l’applicazione delle cosiddette medicazioni per ustioni contenenti gel o olio non può più essere raccomandata, a causa di un effetto di raffreddamento secondario con conseguente rischio di ipotermia per il paziente. Per il trasporto in ospedale, il paziente deve essere protetto dal raffreddamento con una coperta riscaldante. La profilassi antitetanica è obbligatoria sia in studio che in ospedale.
Terapia infusionale
Non tutte le ustioni richiedono una terapia di volume. Il limite è di almeno il 15% di superficie corporea bruciata negli adulti e di almeno il 10% nei bambini [2]. In questo caso, sul luogo dell’incidente devono essere realizzati due ingressi a grande lume, se possibile attraverso aree non bruciate. Se necessario, si possono utilizzare anche aree bruciate, che sono considerate sterili. L’infusione deve essere effettuata con cristalloidi, preferibilmente con la soluzione di lattato di Ringer. Per calcolare la quantità di liquido da infondere, utilizzare la formula Baxter: 4 ml/kgKG/%vKOF/24 h.
La prima metà della quantità di liquidi viene somministrata nelle prime otto ore dopo il trauma. Nelle ustioni più piccole, il paziente deve essere incoraggiato a bere per garantire l’aumento del volume richiesto per os. I pazienti che richiedono una terapia di volume per via endovenosa devono essere trasferiti in ospedale.
Criteri di trasferimento/Triage
I seguenti criteri sono decisivi per il trasferimento in un centro ustioni:
- L’estensione delle ustioni >20% del KOF, tuttavia, data l’infrastruttura esistente, potrebbe essere sensato trasferire già i pazienti con ustioni tra il 10-20% al centro ustioni.
- Trauma da inalazione, indipendente dall’estensione dell’ustione
- Lesioni da alta tensione o da fulmine, indipendentemente dall’estensione dell’ustione
- Ustioni con lesioni secondarie significative, indipendentemente dall’estensione dell’ustione.
- Neonati e pazienti anziani (>60 anni) con un’estensione dell’ustione superiore al 10% del KOF
- Tutti i pazienti con problemi cardiovascolari, diabete mellito, immunodeficienza o immunosoppressione con farmaci con un’estensione dell’ustione superiore al 10% del KOF.
- Ustioni di II° e III° delle mani, del viso, del collo e dei genitali.
Trattamento locale
Una volta che la ferita è stata pulita e le vesciche sono state rimosse, si applicano diverse terapie locali a seconda dei risultati della valutazione della ferita.
Ustioni superficiali/scalfitture: Se, dopo l’apertura della vescica, si nota una base di ferita rossastra, umida e dolorosa, con arrossamento che può essere spinto via, e l’evento accidentale non è una scottatura, si può applicare immediatamente una medicazione con un materiale non aderente e che trasporta i fluidi, ad esempio con Mepitel® – una rete di poliammide siliconata, trasparente e flessibile. Su questo viene applicata una medicazione assorbente con impacchi sterili. Questa medicazione semi-occlusiva può essere lasciata in sede per un massimo di dieci giorni, a meno che il paziente non lamenti dolore o vi sia un sospetto di infezione della ferita. Poiché questo regime di trattamento non espone la ferita da ustione all’aria, il dolore è ridotto e lo spessore della medicazione non consente la contaminazione batterica. Se il meccanismo dell’incidente è la scottatura, la ferita da ustione deve essere rivalutata 24 ore dopo il trauma. Le scottature sono molto più profonde delle ustioni, e una ferita che viene valutata come superficiale di secondo grado immediatamente dopo la traumatologia può soddisfare i criteri di danno profondo il giorno successivo. Per questo motivo, in questo caso si applica una medicazione con l’unguento o la garza Ialugen Plus®, ma deve essere cambiata ogni giorno. Ialugen Plus® contiene argento sulfadiazina e acido ialuronico. A contatto con le secrezioni della ferita, la sulfadiazina d’argento si dissocia e l’argento agisce sulla superficie, mentre la sulfonamide penetra nell’escara. La sulfadiazina d’argento ha un effetto batteriostatico e battericida, un po’ migliore per i germi gram-negativi rispetto a quelli gram-positivi. L’acido ialuronico ha un effetto modulante durante la fase infiammatoria della guarigione della ferita e accelera la formazione del tessuto di granulazione e la riepitelizzazione. Se la ferita da ustione rimane superficiale, si può utilizzare una medicazione Mepitel®– se è più profonda, si deve valutare un trattamento chirurgico.
Per le ustioni sul viso, l’applicazione di Hexacorton® Spray è particolarmente indicata. La schiuma viene applicata più volte al giorno. All’inizio, si tratta di un affare umido e piuttosto sgradevole. Tuttavia, la schiuma applicata forma successivamente una crosta asciutta nell’arco di diversi giorni e fornisce quindi una buona protezione contro le infezioni della ferita. È difficilmente permeabile ai batteri e al vapore acqueo, per cui i batteri già presenti sulla ferita e quelli che si trovano in profondità sui follicoli piliferi non trovano un terreno di coltura e non possono crescere nell’ambiente secco. La ferita da ustione, quindi, guarisce senza essere influenzata da disturbi meccanici e infettivi sotto la crosta protettiva, che cade gradualmente da sola dopo dieci giorni.
Bruciature profonde: Nella chirurgia pediatrica e degli adulti, Suprathel® – un sostituto cutaneo alloplastico assorbibile costituito da acido polilattico – viene spesso utilizzato per le ustioni middermiche, ossia ustioni troppo profonde per il grado 2a e troppo superficiali per il grado 2b. Questo può essere lasciato sulla ferita da ustione fino alla guarigione. A causa della progressiva epitelizzazione della ferita sotto Suprathel®, questo sostituto cutaneo alloplastico viene “liberato” e può essere successivamente tagliato ai bordi.
Nel caso di ustioni profonde, è necessario eseguire una necrectomia chirurgica, per lo più mediante un’escissione tangenziale. Il gold standard di copertura della ferita è quindi ancora la pelle divisa. Nelle ustioni di grado 3, non c’è solo una perdita di epidermide, ma anche di derma. Questa può essere sostituita solo attraverso la pelle a tutto spessore, che però può essere ottenuta solo per piccole aree, oppure attraverso la plastica dei lembi. Se manca il derma, responsabile della morbidezza, della resistenza, della regolazione del calore e dell’elasticità, si verifica la cicatrice tipica delle ustioni profonde, con i noti deficit estetici e funzionali. Per questo motivo, a volte è necessario ricorrere a equivalenti sintetici del derma, come Integra®. Integra è composto da fibre di collagene bovino e glicaminoglicani. Nell’arco di tre settimane, i fibroblasti e le cellule endoteliali del paziente germogliano in questa impalcatura. Il neoderma risultante può essere ricoperto con la pelle divisa dell’organismo.
Se più del 50% del KOF è bruciato, è necessario ricorrere a ulteriori concetti terapeutici, poiché non è disponibile una quantità sufficiente di pelle divisa del corpo. La pelle di donatore allogenico e i cheratinociti coltivati autologicamente offrono una sostituzione temporanea e permanente della pelle, la cui produzione richiede molto tempo ed è tecnicamente complessa.
Sviluppi attuali
Grazie ai recenti sviluppi, è ora possibile produrre una sospensione di cheratinociti direttamente intraoperatoriamente da una biopsia cutanea per aree di ferita più piccole (ReCell®).
Presso l’Ospedale pediatrico di Zurigo è in corso uno studio di fase I sull’uso di innesti cutanei autologhi, cresciuti da una biopsia cutanea ottenuta dai pazienti. All’Ospedale Universitario di Zurigo, la ricerca sulle cellule staminali e l’uso di colture di cheratinociti, prodotte in collaborazione con il Centro Svizzero di Medicina Rigenerativa secondo i criteri GMP, sono ora sempre più utilizzate per gli adulti.
Cura successiva
Le aree cutanee trapiantate richiedono una terapia compressiva costante mediante indumenti compressivi nel primo anno post-operatorio, per ridurre la cicatrizzazione ipertrofica. Poiché le ghiandole sebacee non vengono trapiantate nelle ferite coperte da pelle spaccata, le aree coperte tendono a diventare molto secche e anche la termoregolazione è disturbata. Una cura regolare della pelle con unguenti idratanti (ad esempio Bepanthen®) è quindi indispensabile. Inoltre, la pelle deve essere protetta con una crema con protezione solare con SPF 50.
Per le cicatrici funzionalmente limitanti, che ad esempio sono instabili e si strappano ripetutamente o presentano una contrattura, sono in gioco diverse misure terapeutiche. Nelle nostre ore di consulenza specializzata sulle cicatrici, le varie forme di terapia come i cerotti contenenti silicone, le infiltrazioni di cortisone, l’induzione percutanea di collagene, la terapia con cellule staminali, il trattamento laser e le correzioni chirurgiche vengono discusse con i pazienti e offerte dagli specialisti.
Per i controlli ambulatoriali
Orario di consultazione della chirurgia plastica: 044 255 27 38
Per i trasferimenti al reparto di terapia intensiva ustioni o per informazioni sul medico di turno per la chirurgia plastica: 044 255 15 25
Letteratura:
- Raffoul W, Berger M: Ustioni: dalle scottature ai traumi elettrici – definizioni e trattamento. Switzerland Med Forum 2006; 6: 243-251.
- Enoch S, Roshan A, Shah M: Emergenza e gestione precoce di ustioni e scottature. BMJ 2009; 338: b1037.
- Agarwal P, Sahu S: Determinazione dell’area delle mani e dei palmi come rapporto della superficie corporea nella popolazione indiana. Indian J Plast Surg 2010 Jan; 43(1): 49-53.
- Jakobsson O, Arturson G: L’effetto del raffreddamento locale immediato sulla formazione di edema nelle zampe di ratto squamate. Burns Incl Therm Inj 1985; 12(1): 8-15.
- Lönnecker S, Schoder V: Ipotermia nei pazienti ustionati – influenza del trattamento pre-ospedaliero. Chirurgo 2001; 72: 164-167.
- Tobalem M, et al: Il primo soccorso con acqua calda ritarda la progressione dell’ustione. JPRAS 2013; 66: 260-266.
PRATICA GP 2015; 10(3): 32-36
