Al meeting annuale delle Società tedesche, austriache e svizzere di ematologia e oncologia medica (DGHO), sono state discusse in modo controverso diverse questioni riguardanti la cura dei pazienti con linfoma di Hodgkin: qual è lo stato della tomografia a emissione di positroni, quali pazienti hanno bisogno di radiazioni e come si possono evitare al meglio le recidive e gli effetti collaterali tardivi della terapia?
(come) Prima la buona notizia: il linfoma di Hodgkin, uno dei tumori più comuni nei giovani adulti, oggi può essere curato in molti casi. Con tassi di sopravvivenza a 5 anni superiori all’80%, il linfoma di Hodgkin ha una buona prognosi. L’introduzione della chemioterapia combinata e della radioterapia già nelle fasi iniziali contribuisce alle elevate probabilità di guarigione.
La stadiazione dei linfomi di Hodgkin si basa sulla classificazione di Ann Arbor modificata, oltre che su fattori clinici e chimico-laboratoristici, ha riferito il Prof. Thomas Cerny, MD, Primario di Oncologia/Ematologia presso l’Ospedale Cantonale di San Gallo. Per valutare le previsioni si utilizza il Sistema prognostico internazionale (IPS), che prende in considerazione sei fattori. Anche le analisi immunoistochimiche e le indagini sull’espressione genica del linfoma stanno diventando sempre più importanti per la prognosi. La tomografia a emissione di positroni (PET) è già parte integrante del workup diagnostico. Una cosiddetta PET ad interim dopo due o quattro cicli di chemioterapia per dimostrare la risposta terapeutica precoce e la modifica dell’algoritmo terapeutico in base a ciò ottimizzerà la terapia in futuro, in modo da evitare cicli di chemioterapia e radioterapia non necessari. Al contrario, l’esame identifica anche i tumori refrattari alla terapia in una fase iniziale.
I mondi Hodgkin fanno parte dell’Oceano Atlantico
A seconda dello stadio e di altri fattori di rischio, il linfoma di Hodgkin si divide in stadi precoci, intermedi e avanzati. I pazienti vengono trattati in base al loro rischio. Per i pazienti in fase iniziale, l’attuale terapia standard consiste nella chemioterapia secondo il regime ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina) seguita dalla radioterapia. Le linee guida attualmente prevedono due o tre cicli di chemioterapia e 20 Gy di radiazioni. L’uso della PET consente di migliorare la capacità prognostica e la pianificazione della terapia.
Si sta discutendo se la radioterapia possa essere omessa nei pazienti PET-negativi, ha riferito il Prof. Dr. med. Andreas Lohri, Ospedale Cantonale di Basilea, Liestal, e Ospedale Medico Universitario di Basilea. In particolare, ci sono opinioni diverse da questa e dall’altra parte dell’Atlantico. “La terapia corretta è una questione di gusti”, ha detto Lohri citando uno studio recentemente pubblicato su [1]. In questo studio, i pazienti con linfoma di Hodgkin in fase iniziale che non avevano ricevuto la radioterapia avevano più recidive rispetto a quelli del gruppo di trattamento standard. Lo studio, che è stato interrotto prematuramente, non permette di fare alcuna dichiarazione sulla mortalità complessiva.
In Germania, la radioterapia continua ad essere una parte indispensabile della terapia del linfoma di Hodgkin, “il che, tuttavia, potrebbe anche essere dovuto all’atteggiamento ostinato dei pagatori per quanto riguarda la copertura delle PET intermedie”, afferma il Prof. Peter Borchmann, MD, Ospedale Universitario di Colonia. In Canada, ad esempio, una PET intermedia viene effettuata dopo due cicli di chemioterapia, e i pazienti PET-negativi ricevono solo altri due cicli di ABVD. I pazienti positivi alla PET completano la chemioterapia e ricevono anche radiazioni. I dati del registro della British Columbia, relativi a 215 pazienti Hodgkin in fase iniziale, sono stati presentati alla conferenza EHA 2014 di Milano. I dati mostrano esiti identici per i pazienti con o senza radioterapia. Gli esperti canadesi intorno al Prof. Joseph. M. I Connors di Vancouver sostengono quindi che i risultati della PET devono essere inclusi nella decisione terapeutica. In questo modo, si possono evitare i danni tardivi che derivano dalla radioterapia, ma che si manifestano solo dieci o più anni dopo il completamento della radioterapia. Sono in corso ulteriori studi per dimostrare se la radioterapia può essere omessa dopo due o tre cicli di chemioterapia nei pazienti PET-negativi, senza influenzare la prognosi.
Nuova opzione terapeutica per i pazienti in fase avanzata
Il Prof. Borchmann ha parlato anche dell’integrazione di nuove terapie negli stadi avanzati di Hodgkin. Il regime di terapia intensificata BEACOPP (bleomicina, etoposide, adriamicina, ciclofosfamide, procarbazina, prednisolone) è attualmente considerato lo standard nei Paesi di lingua tedesca, con sei cicli di terapia. In tutto il mondo, questo schema è poco accettato a causa dei requisiti complessi e dell’elevata tossicità, afferma Borchmann.
Come parte di un nuovo regime terapeutico, si sta prendendo in considerazione il coniugato anticorpo-farmaco mirato brentuximab vedotin. Si tratta dell’anticorpo monoclonale Brentuximab, che è diretto specificamente contro l’anticorpo CD30, e del farmaco citostatico monometil auristatina E (MMAE), che è collegato all’anticorpo da un linker. Il CD30 è un recettore del fattore di necrosi tumorale che è sempre più espresso nelle cellule Reed-Sternberg del linfoma di Hodgkin e nelle cellule di alcuni linfomi non Hodgkin. Il brentuximab si lega in modo specifico alla cellula portatrice di CD30, che introduce il coniugato nelle cellule. Il linker viene scisso dagli enzimi lisosomiali, che rilasciano il farmaco citostatico. Questo distrugge l’apparato del fuso, inibendo così la divisione cellulare e causando l’apoptosi. “Si ottiene un’alta concentrazione del farmaco citostatico nella cellula tumorale senza effetti collaterali sistemici altrettanto gravi”, riferisce l’esperto. In uno studio in corso, il brentuximab viene testato come parte di un regime chemioterapico modificato, BrECADD. Contiene brentuximab, etoposide, ciclofosfamide, adriamicina, dacarbazina e desametasone.
Fonte: Formazione avanzata sul linfoma di Hodgkin, Riunione annuale delle Società tedesca, austriaca e svizzera di ematologia e oncologia medica (DGHO),
12 ottobre 2014, Amburgo (D)
Letteratura:
- Raemaekers JM, et al: L’omissione della radioterapia nel linfoma di Hodgkin di stadio I/II precocemente negativo alla tomografia ad emissione di positroni è associata ad un aumento del rischio di recidiva precoce: risultati clinici dell’analisi intermedia pre-pianificata dello studio randomizzato EORTC/LYSA/FIL H10. J Clin Oncol 2014 Apr 20; 32(12): 1188-1194.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2014; 2(10): 29-30
