Sebbene il trattamento dell’ipertensione arteriosa faccia parte del “pane quotidiano” nella pratica del medico di famiglia, è anche causa di continui mal di testa. Perché sulla strada per il controllo della pressione sanguigna si trovano una moltitudine di insidie che impediscono una riduzione efficace della pressione sanguigna. Una panoramica dei problemi più comuni e delle possibili soluzioni è stata presentata al Medidays di Zurigo dal PD Dr Lukas Zimmerli, specialista in ipertensione ESH e vice primario del Dipartimento di Medicina Interna dell’Ospedale Universitario di Zurigo.
All’inizio della sua presentazione, Lukas Zimmerli ha chiesto che la misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore (ABPM) venga utilizzata a bassa soglia, perché il valore medio della pressione arteriosa nelle 24 ore, o meglio il valore medio della pressione arteriosa nell’arco dell’intera giornata, non è un indicatore affidabile. le medie giornaliere e notturne si correlano in modo significativamente migliore con il rischio cardiovascolare e il danno agli organi finali rispetto ai singoli valori misurati nella pratica. L’ABPM offre anche la possibilità di rilevare l’ipertensione da camice bianco o l’ipertensione da camice bianco. normotensione e per chiarire la resistenza alla terapia (Tab. 1). “Tuttavia, l’ABPM non è utile per valori di pressione arteriosa molto elevati, superiori a 180 mmHg”, ha detto il relatore. “Per questi pazienti è doloroso avere il bracciale della pressione gonfiato a 240 mmHg ogni 20 minuti. In una situazione del genere, l’ipertensione deve essere trattata per prima, e solo dopo si esegue un ABPM per monitorare la terapia”.
Valori standard diversi con metodi di misurazione diversi
È importante conoscere i valori standard per i diversi metodi di misurazione e spiegarli al paziente (Tab. 2). Le diverse conseguenze derivano dai diversi valori misurati:
- Misurazione domiciliare >135/85 mmHg, misurazione in ufficio >140/90 mmHg: ipertensione incontrollata
- Misurazione a domicilio >135/85 mmHg, misurazione in studio <140/90 mmHg: ipertensione mascherata (circa un paziente su otto con valori pressori normali in studio)
- Misurazione domiciliare <135/85 mmHg, misurazione pratica >140/90 mmHg: ipertensione da camice bianco (colpisce il 10-15% della popolazione)
- Misurazione a domicilio <135/85 mmHg, misurazione in ufficio <140/90 mmHg: ipertensione controllata o pressione sanguigna normale
I fattori di rischio per la non conformità dei valori pressori in studio e a casa sono il sesso maschile, l’obesità, l’età superiore ai 65 anni e il consumo di alcol.
Rotazione attraverso le classi di sostanze
Con la monoterapia del primo farmaco utilizzato, solo il 40% dei pazienti ipertesi può essere controllato in modo soddisfacente. Se si dovesse ruotare attraverso tutte le classi di sostanze con la monoterapia, la percentuale sarebbe di circa il 75%. Può quindi essere utile essere pazienti quando si regola la pressione arteriosa e passare da una classe di sostanze all’altra, soprattutto per i pazienti che soffrono di molti effetti collaterali. Nelle linee guida svizzere per la terapia dell’ipertensione (www.swisshypertension.ch), i beta-bloccanti sono collocati in una posizione peggiore rispetto alle linee guida europee, dove i beta-bloccanti sono posti sullo stesso piano delle altre classi di sostanze.
Ipertensione secondaria
Quando si cerca una causa secondaria dell’ipertensione, si dovrebbe essere guidati principalmente dalla clinica e dai risultati degli esami – la diagnostica per immagini gioca solo un ruolo secondario. Le cause più comuni di ipertensione secondaria sono le malattie renali, la stenosi dell’arteria renale e l’aldosteronismo primario; il feocromocitoma o la sindrome di Cushing sono rari.
Crisi ipertensiva
Nel caso di valori pressori molto elevati, si distingue tra una situazione di “urgenza” e una di “emergenza” (scheda 3). Vale la pena di fare un’anamnesi medica precisa, che includa Domande sulla compliance ai farmaci e sull’uso di farmaci e droghe che aumentano la pressione sanguigna (cocaina, anfetamine, FANS, condrosulf, ecc.). “All’USZ, la maggior parte dei pazienti con una crisi ipertensiva sono ipertesi di lunga data con un problema farmacologico, ad esempio l’esaurimento delle pillole”, ha detto il dottor Lukas Zimmerli.
In un’emergenza ipertensiva, la pressione arteriosa deve essere abbassata rapidamente, ma non più del 20-30% entro due ore – l’unica eccezione è la misurazione della pressione più rapida possibile in caso di dissezione aortica o aneurisma. I farmaci per via endovenosa con sostanze a breve durata d’azione sono preferiti perché più facili da controllare; può essere necessario anche un monitoraggio invasivo. La pressione arteriosa deve essere abbassata con cautela, perché l’abbassamento al range normale può portare a danni irreversibili agli organi nei pazienti ipertesi.
Se c’è “solo” una situazione di pericolo, la pressione sanguigna deve essere abbassata entro 24-48 ore. I farmaci orali sono di solito sufficienti e il ricovero in ospedale è necessario solo in caso di livelli di pressione alta refrattari. Assicurarsi che il paziente continui correttamente la terapia antipertensiva.
Ipertensione e diabete
Dall’anno scorso sono disponibili nuove linee guida per il trattamento dell’ipertensione nei diabetici. In tutti i pazienti con diabete, la pressione arteriosa target è <140/90 mmHg. Livelli più bassi possono essere appropriati se possono essere raggiunti senza effetti collaterali (come l’ipotensione ortostatica). Nei pazienti con nefropatia diabetica e proteinuria, si raccomanda una pressione arteriosa inferiore a 130/80 mmHg. La combinazione di ACE inibitore e bloccante dei canali del Ca sembra ridurre maggiormente la mortalità, seguita dalla combinazione di ACE inibitore e diuretico. Sono preferibili le preparazioni a lunga durata d’azione e i pazienti in terapia combinata devono assumere uno dei farmaci la sera. Quando si utilizzano ACE-inibitori, ARB o diuretici, è necessario monitorare i livelli di creatinina e potassio.
Ipertensione resistente alla terapia
La resistenza alla terapia si verifica quando i valori pressori target non vengono raggiunti nonostante diverse settimane di trattamento completo con una combinazione di tre farmaci, compreso un diuretico. È consigliabile rispondere sistematicamente ad alcune domande di base (tab. 4). Non si deve dubitare in primo luogo della compliance del paziente, ma controllare la scelta della sostanza, perché il paziente potrebbe ricevere la sostanza o i farmaci sbagliati. un dosaggio insufficiente.
Se la compliance è ancora insufficiente, spesso può essere migliorata con una combinazione di pillole singole. Nei casi più gravi, può essere utile ricoverare il paziente: Può essere possibile regolare la pressione arteriosa in condizioni controllate (farmaci sotto controllo, assenza di stress da lavoro e famiglia).
Ipertensione in età avanzata
Il 15% degli anziani ha un’ipertensione labile, cioè una grande variabilità dei valori pressori tra le singole misurazioni. L’ipertensione labile è un fattore di rischio indipendente per gli eventi cardiovascolari. Fitness resp. La fragilità gioca un ruolo importante nei pazienti anziani: le persone in forma beneficiano della riduzione della pressione arteriosa, mentre le persone fragili (in sedia a rotelle, costrette a letto) non ne traggono quasi alcun beneficio.
La regola generale per abbassare la pressione sanguigna in età avanzata è: “Iniziare piano, andare piano”. Si devono utilizzare dosi iniziali basse per minimizzare gli effetti collaterali e si deve applicare una riduzione lenta della pressione sanguigna per evitare disturbi dell’ortostasi. La misurazione della pressione arteriosa deve sempre essere effettuata in posizione seduta e in piedi. La scelta degli antipertensivi si basa solitamente sulle comorbidità.
Ipertensione e insufficienza renale
In presenza di microalbuminuria, il rischio cardiovascolare aumenta del 50%. È quindi importante cercare e trattare l’albuminuria come espressione di un danno agli organi terminali, in quanto ciò migliorerà l’esito. Per ridurre la proteinuria (e la pressione arteriosa), sono adatti la restrizione salina, e la terapia farmacologica con ACE-inibitori, bloccanti dell’angiotensina II (ARB), diltiazem e verapamil, diuretici ed eventualmente spironolattone. La combinazione di ACE-inibitori e ARB non è raccomandata.
Gli inibitori del RAS comportano il rischio di iperkaliemia – per evitarlo, sono opportune diverse misure (tab. 5) . Più grave è l’albuminuria, più bassa è la pressione sanguigna target: con albuminuria <30 mg/d, la pressione sanguigna target è ≤140/90 mmHg, con albuminuria da 30 mg/d, la pressione sanguigna target è ≤130/80 mmHg.
Ipertensione in gravidanza
Se i livelli di pressione sanguigna di una donna incinta sono troppo alti, bisogna chiedersi se si tratta di ipertensione preesistente, di ipertensione gestazionale o già di pre-eclampsia. Se la pressione arteriosa è troppo alta prima della 20esima settimana di gravidanza (SSW), di solito c’è un’ipertensione preesistente (nell’1-5% di tutte le gravidanze). Se la pressione arteriosa è elevata dopo la 20esima settimana di gestazione e altri sintomi come proteinuria, aumento dell’urea sierica, disfunzione epatica, eccetera, si è in presenza di pre-eclampsia.
Nelle donne in gravidanza, la pressione arteriosa deve essere misurata in posizione seduta e accurata a 2 mmHg, utilizzando un dispositivo convalidato per le donne in gravidanza e un bracciale di dimensioni adeguate. Una misurazione ambulatoriale di 24 ore può aiutare a escludere l’ipertensione da camice bianco, che è presente in un terzo di tutte le donne in gravidanza con livelli pressori elevati, o a diagnosticare l’ipertensione notturna, che è associata a un rischio maggiore di complicazioni materne e fetali. Esiste solo un’indicazione materna per la terapia dell’ipertensione durante la gravidanza (prevenzione delle complicazioni cardiovascolari), ma non è ancora stata dimostrata un’influenza positiva sul bambino. La terapia della pressione arteriosa, inoltre, non riduce il rischio di pre-eclampsia o di aborto spontaneo. La pressione arteriosa non deve essere abbassata in modo aggressivo per evitare una restrizione della crescita del bambino; al massimo, i farmaci vengono ridotti nel secondo trimestre.
Disfunzione erettile
Circa un terzo di tutti gli uomini con ipertensione presenta disfunzione erettile (DE). Questo può essere innescato dall’ipertensione stessa, ma anche dalla terapia. In particolare, i beta-bloccanti e i diuretici hanno spesso un effetto negativo sulla funzione erettile. Se possibile, i pazienti con DE devono cambiare i farmaci per la pressione arteriosa (passando a un ARB); se la DE persiste, si può somministrare anche un inibitore della PDE-5. Anche gli uomini con terapie combinate possono assumere questi agenti senza rischi, ma si consiglia cautela quando si assumono gli alfa-bloccanti (prenda una bassa dose di inibitore della PDE-5 e la ingerisca in un momento successivo rispetto all’antipertensivo). Assolutamente controindicata è la combinazione di nitrati e inibitori della PDE-5.
Conclusione
- Osservare diversi valori standard della pressione arteriosa (misurazione in studio, misurazione ambulatoriale, misurazione nelle 24 ore).
- La rotazione tra le classi di farmaci antipertensivi può essere utile.
- Ricerca dell’ipertensione secondaria a seconda della clinica
- Crisi ipertensiva: differenziazione in base a “Urgenza” e “Emergenza”.
- Diabete: Pressione arteriosa target <140/90 mmHg
- Resistenza alla terapia: è presente in caso di tripla terapia inclusa. Diuretico
- Vecchi pazienti: “iniziare lentamente, andare piano”.
- Insufficienza renale: cercare l’albuminuria (come segno di danno agli organi terminali).
- Gravidanza: terapia se i valori della pressione arteriosa sono ≥160/110 mmHg
- Non dimentichi la storia sessuale!
- Informazioni più dettagliate su www.eshonline.org/Guidelines/ArterialHypertension.aspx
Fonte: Medidays, 3 settembre 2014, Ospedale Universitario di Zurigo
PRATICA GP 2014; 9(11): 56-60
