Alla fine di marzo, più di 13.000 cardiologi provenienti da tutto il mondo si sono riuniti a Washington DC per presentare e discutere le ultime scoperte scientifiche nel campo della prevenzione, della diagnosi e della terapia delle malattie cardiovascolari in occasione del meeting annuale dell’American College of Cardiology (ACC).
I punti salienti scientifici di questo congresso comprendevano aree tematiche importanti nel campo della terapia invasiva delle malattie cardiovascolari e includevano la terapia catetere-assistita della stenosi valvolare aortica grave (TAVI), il trattamento endovascolare dell’ipertensione arteriosa refrattaria e l’uso di antagonisti diretti della trombina durante l’intervento coronarico percutaneo primario nei pazienti con infarto miocardico acuto con elevazione del segmento ST. Di seguito riassumiamo i risultati principali dello studio CoreValve U.S. Pivotal High-Risk, dell’indagine Simplicity HTN-3 e dello studio HEAT-PPCI (How Effective are Antithrombotic Therapies in PPCI).
Impianto di valvola aortica transcatetere con la bioprotesi CoreValve
La TAVI è il trattamento consolidato per i pazienti inoperabili con stenosi valvolare aortica sintomatica e grave, da quando ha dimostrato un significativo vantaggio in termini di sopravvivenza in un confronto randomizzato con la sola terapia farmacologica (mortalità in PARTNER B: TAVI 30,7% contro 50,7% con terapia farmacologica a un anno, p<0,001). Inoltre, il primo confronto randomizzato tra la sostituzione chirurgica convenzionale della valvola aortica e la TAVI (PARTNER A) ha dimostrato un esito equivalente in pazienti selezionati ad alto rischio (mortalità in PARTNER A: TAVI 24,2% contro 26,8% nella chirurgia a un anno, p=0,44 [ITT]). Mentre questo confronto è stato fatto con la prima generazione di protesi Edwards Sapien espandibile con palloncino, in precedenza non erano disponibili dati comparabili con la bioprotesi autoespandibile Medtronic CoreValve. I risultati dello studio “CoreValve U.S. Pivotal” in pazienti selezionati ad alto rischio, pubblicati sul New England Journal of Medicine contemporaneamente alla presentazione, erano ancora più attesi. Nel confronto diretto randomizzato tra la TAVI con la protesi autoespandibile CoreValve e la sostituzione chirurgica della valvola aortica, sono stati inclusi 795 pazienti. Con un rischio medio di mortalità anticipata del 7,4%, secondo il punteggio di rischio STS, le caratteristiche cliniche dei due gruppi di pazienti erano bilanciate: il 75% dei pazienti aveva una malattia coronarica concomitante, il 13% dei pazienti aveva un ictus precedente e il 25% dei pazienti aveva una storia di infarto miocardico. Tutti sono stati valutati come pazienti ad alto rischio da un team cardiaco locale e hanno presentato una classe NYHA III o IV in oltre l’85% dei casi. A 30 giorni, è stato osservato un tasso di mortalità del 3,3 dopo la TAVI e del 4,5% dopo la sostituzione della valvola aortica a cielo aperto, che era significativamente più basso del previsto. Dopo un anno, la terapia con catetere con la bioprotesi CoreValve era significativamente superiore all’intervento chirurgico nell’endpoint primario della mortalità (14,2 vs. 19,1%, p=0,04) (Fig. 1) .
Complicazioni emorragiche pericolose per la vita (13,6 vs. 35,0%, p<0,001), peggioramento acuto della funzione renale (6,0 vs 15,1%, p<0,001) e fibrillazione atriale di nuova insorgenza (11,7 vs. 30,5%, p<0,001) erano meno comuni nei pazienti TAVI entro i primi 30 giorni, mentre le complicazioni vascolari (5,9 vs. 1,7%, p=0,003) e gli impianti di pacemaker (19,8 vs. 7,1%, p<0,001) è stato osservato un aumento. Per quanto riguarda l’incidenza di ictus cerebrali, non ci sono state differenze tra le due forme di terapia né dopo 30 giorni (4,9 vs. 6,2%, p=0,46) né dopo 12 mesi (8,8 vs. 12,6%, p=0,10). Mentre il gradiente transvalvolare medio era più basso (9± 4 mmHg contro 12±7 mmHg, p<0,001) e l’area dell’orifizio della valvola aortica (1,91±0,5 cm2 vs. 1,57±0,5 cm2, p<0,001) erano significativamente maggiori un anno dopo la TAVI rispetto alla sostituzione chirurgica della valvola aortica, il rigurgito aortico paravalvolare moderato o grave era più comune dopo la TAVI (6,1%) rispetto alla sostituzione chirurgica della valvola aortica (0,5%, p<0,001).
In sintesi, questo studio è il primo a indicare un beneficio in termini di sopravvivenza della TAVI rispetto alla sostituzione chirurgica della valvola aortica in pazienti selezionati a rischio maggiore.
Denervazione renale – Simplicity HTN-3
Dopo il concetto di simpaticectomia chirurgica non selettiva e l’effetto terapeutico associato di abbassamento della pressione arteriosa, nel 2009 il dottor MP Schlaich ha presentato un intervento di successo con catetere per l’eliminazione selettiva del simpatico nel senso della denervazione renale. I primi studi osservazionali (Simplicity HTN-1 e HTN-2) su pazienti con ipertensione arteriosa refrattaria hanno mostrato risultati promettenti con una riduzione sostenuta della pressione sanguigna. I risultati dello studio Simplicity HTN-3 sono stati presentati all’ACC 2014 e pubblicati contemporaneamente alla presentazione al congresso sul New England Journal of Medicine. Lo studio Simplicity HTN-3 è stato uno studio randomizzato, in cieco, che ha confrontato la denervazione renale mediante catetere con una procedura sham che utilizzava solo l’angiografia dell’arteria renale. Un numero totale di 535 pazienti con ipertensione arteriosa refrattaria, una pressione arteriosa sistolica ambulatoriale >160 mmHg e almeno tre diverse classi di farmaci antipertensivi sono stati inclusi nello studio. In media, i pazienti sono stati trattati con cinque diverse classi di sostanze, quattro delle quali erano già state somministrate nelle dosi massimamente tollerate. Sei mesi dopo la randomizzazione tra la denervazione renale e la procedura sham, è stata dimostrata una riduzione della pressione arteriosa ambulatoriale di 14,1±24 mmHg nel gruppo di denervazione e di 11,7±26 mmHg nel gruppo di controllo. La differenza media di 2,4 mmHg (95%CI -6,9 a 2,1), tuttavia, non ha mostrato alcuna differenza significativa tra la denervazione renale con il catetere Simplicity e la procedura di controllo (p=0,26) e quindi nessun effetto misurabile della procedura sulla pressione sanguigna sei mesi dopo l’inclusione nello studio. (Fig. 2). L’endpoint primario di sicurezza dello studio – una combinazione di decessi, insufficienze renali gravi, eventi embolici, complicazioni renovascolari e crisi ipertensive – si è verificato con una frequenza simile in entrambi i gruppi (denervazione renale 4,0 vs. gruppo di controllo 5,8%).
Alla luce dei risultati degli studi precedenti, il concetto terapeutico della denervazione renale viene rivalutato dopo i risultati negativi di questo studio. Le limitazioni riguardanti l’esperienza dei chirurghi, i dettagli tecnici relativi al catetere utilizzato, la terapia farmacologica intensiva della popolazione di studio selezionata e la mancanza di prove in vivo dell’effettiva denervazione renale richiedono ulteriori indagini.
Bivalirudina vs. eparina durante l’intervento coronarico percutaneo primario
La presentazione dello studio HEAT-PPCI, che ha valutato la sicurezza e l’efficacia della somministrazione peri-procedurale di bivalirudina in confronto diretto con l’eparina nell’intervento coronarico percutaneo primario in 1829 pazienti con infarto miocardico acuto con innalzamento del segmento ST, è stata seguita con grande attenzione. Nello studio HORIZON AMI, pubblicato nel 2008, la bivalirudina è risultata superiore all’eparina non frazionata in combinazione con gli antagonisti della glicoproteina IIb/IIIa in termini di emorragie maggiori, ma anche di eventi cardiovascolari, tra cui la morte e l’infarto miocardico. Nel frattempo, la pratica è cambiata: gli antagonisti della glicoproteina IIb/IIIa sono usati meno frequentemente, i nuovi potenti antagonisti del recettore P2Y12 (ticagrelor, prasugrel) sono usati sistematicamente nell’infarto miocardico acuto, e l’accesso radiale è associato a minori complicazioni emorragiche. In questo contesto, lo studio HEAT-PPCI ha confrontato l’eparina non frazionata in una dose standard di 70 UI/kgKG direttamente con la bivalirudina sotto forma di un bolo di 0,75 mg/kgKG seguito da infusione. Gli antagonisti della glicoproteina IIb/IIIa sono stati ammessi come terapia di salvataggio in entrambi i gruppi (14%). Oltre l’80% dei pazienti è stato trattato con un approccio radiale, la trombectomia meccanica è stata eseguita in quasi il 60%, l’85% dei pazienti ha ricevuto nuovi antagonisti del recettore P2Y12 e l’80% dei pazienti è stato trattato con uno stent a rilascio di farmaco. L’endpoint primario era un endpoint composito di morte, ictus, reinfarto e rivascolarizzazione non pianificata dopo un mese. In un confronto diretto dei due metodi terapeutici, la somministrazione di eparina non frazionata durante l’intervento coronarico primario è stata superiore alla terapia con bivalirudina per quanto riguarda l’endpoint primario (rischio relativo 1,52, 95%CI 1,1-2,1, p=0,01). Soprattutto gli endpoint reinfarto (bivalirudina 2,7 vs. eparina 0,9%) e rivascolarizzazioni non pianificate (bivalirudina 2,7 vs. eparina 0,7%) erano responsabili di questa differenza. Oltre all’endpoint primario, come in altri studi con la bivalirudina, è stato registrato un numero maggiore di trombosi dello stent (bivalirudina 3,4 vs. eparina 0,9%; RR 3,91, 95%CI 1,6-9,5, p=0,001), mentre le complicanze emorragiche maggiori non erano diverse tra i due gruppi di trattamento (bivalirudina 3,5 vs. eparina 3,1%; RR 1,15, 95%CI 0,7-1,9, p=0,59). (Fig. 3).
La mancanza di differenze nell’endpoint di sicurezza del sanguinamento rilevante è stata inaspettata, in quanto precedenti studi comparativi attribuivano una maggiore sicurezza alla bivalirudina a breve durata d’azione nella prevenzione delle complicanze emorragiche durante o dopo la PCI. La spiegazione della mancanza di effetti di sicurezza della bivalirudina rispetto alla terapia con eparina potrebbe essere trovata nell’alto tasso di interventi tramite accesso radiale (80% degli interventi) in questo studio.
Prof. Dr. med. Stephan Windecker
Letteratura:
- Adams DH, et al: Sostituzione valvolare aortica transcatetere con una protesi autoespandibile. N Engl J Med 2014; 370(19): 1790-1798.
- Smith CR, et al: Sostituzione valvolare aortica transcatetere rispetto a quella chirurgica nei pazienti ad alto rischio. N Engl J Med 2011; 364(23): 2187-2198.
- Bhatt DL, et al: Uno studio controllato sulla denervazione renale per l’ipertensione resistente. N Engl J Med 2014; 370(15): 1393-1401.
- Esler MD, et al: Denervazione simpatica renale in pazienti con ipertensione resistente al trattamento (The Symplicity HTN-2 Trial): uno studio randomizzato controllato. Lancet 2010; 376(9756): 1903-1909.
- Stone GW, et al: Bivalirudina durante la PCI primaria nell’infarto miocardico acuto. N Engl J Med 2008; 358(21): 2218-2230.
- Shahzad A, Stables R: HEAT PPCI – Quanto sono efficaci le terapie antitrombotiche nella PPCI. Eparina contro bivalirudina in PPCI. presentato all’ACC 2014 a Washington, DC 2014.
CARDIOVASC 2014; 13(3): 14-17
