Il work-up di una tumefazione non traumatica del ginocchio è una sfida diagnostica interessante. Il seguente articolo sottolinea l’importanza di un’anamnesi accurata e approfondisce i possibili risultati clinici e le diagnosi differenziali. Fornisce inoltre una panoramica degli esami aggiuntivi utili che possono essere avviati sulla base delle diagnosi differenziali precedentemente stabilite.
Un paziente di 47 anni, altrimenti in buona salute, si presenta al suo consulto a causa di un gonfiore leggermente doloroso dell’articolazione del ginocchio destro, che è presente senza traumi da tre settimane (Fig. 1).
Come si deve procedere nella diagnostica? La prima cosa da fare è chiarire se la causa è meccanica o infiammatoria. Una causa meccanica è più probabile, ad esempio un trauma, l’età, il dolore in primo piano, il dolore soprattutto con lo sforzo, una piccola quantità di versamento e nessun sintomo di accompagnamento (Tab. 1).
Se l’anamnesi (ed eventuali sintomi aggiuntivi già noti) suggeriscono una causa infiammatoria, le due domande successive importanti sono se sono colpite altre articolazioni (cioè se si tratta davvero solo di una monoartrite o di un’oligoartrite o addirittura di una poliartrite) e se ci sono altri sintomi di accompagnamento (o precedenti) che permettono una delimitazione più stretta. Gli ulteriori chiarimenti si basano poi sulle considerazioni diagnostiche differenziali (Tab. 2).
L’esame clinico dell’articolazione del ginocchio può essere particolarmente indicativo di una causa meccanica di gonfiore dell’articolazione del ginocchio. In questo modo, se si sospetta un’artrosi, si devono ricercare l’ingrossamento dei contorni, le limitazioni del movimento, le deviazioni dell’asse e la crepitazione. I segni meniscali e i segni di instabilità possono essere indicazioni di una lesione delle strutture interne.
Al contrario, in presenza di una causa infiammatoria, i risultati clinici locali aggiuntivi di surriscaldamento o arrossamento hanno solo un vago significato indicativo. Anche la gonartrosi attivata può mostrare ipertermia.
Spondiloartrite
Mentre l’artrite reumatoide o le collagenosi (ad esempio il lupus eritematoso sistemico) hanno tipicamente un decorso poliarticolare (ma raramente possono avere un esordio monoarticolare), la monartrite, soprattutto dell’articolazione del ginocchio, è una manifestazione più frequente di una malattia del gruppo delle spondiloartriti (ex spondiloartropatie sieronegative) (Tab. 3, Fig. 2).
Questo gruppo è noto per includere malattie caratterizzate dalle seguenti caratteristiche comuni: Infiammazione della colonna vertebrale e delle articolazioni sacroiliache, infiammazione delle articolazioni periferiche (spesso oligoarticolare e con enfasi sugli arti inferiori), presenza di entesiopatie (infiammazione dell’attaccatura dei tendini) e associazione con l’antigene HLA-B27. Possono verificarsi contemporaneamente infiammazioni della pelle (tipicamente psoriasi) o delle membrane mucose (artrite reattiva), degli occhi o dell’intestino. Inoltre, potrebbe esserci un collegamento causale tra l’infiammazione e alcuni agenti patogeni (ad esempio, clamidia, yersinia).
L’articolazione monoarticolare più comunemente infiammata è l’articolazione del ginocchio (per inciso, occasionalmente anche a causa di un trauma minore). Con questo sospetto diagnostico, spesso è possibile già anamnesi
vengono trovati altri indizi importanti.
Le domande essenziali sono quindi:
- Le altre articolazioni sono gonfie?
- C’è un dolore infiammatorio alla schiena (dolore alla schiena di notte o al mattino presto, miglioramento al movimento, rigidità mattutina)?
- Ci sono entesiopatie (ad esempio, dolore al tallone all’inserzione del tendine di Achille o alla fascia plantare)?
- Ci sono sintomi della pelle/mucose?
- Sintomi degli organi? (cuore, polmoni, gastrointestino, SNC)
- Sintomi infettivi precedenti o concomitanti (soprattutto gastrointestinali o urogenitali): Diarrea, disuria?
L’artrite reattiva è solitamente acuta e guarisce dopo poche settimane. Tuttavia, è possibile che si verifichi un decorso cronico, per cui l’artrite reattiva deve essere presa in considerazione anche nei casi di gonfiore articolare prolungato.
Artrite di cristallo
L’articolazione del ginocchio è un sito di predilezione sia per la gotta che per la malattia da deposito di pirofosfato di calcio (condrocalcinosi, pseudogotta). Tipica di questa gonartrite è la comparsa acuta di gonfiore articolare e dolore intenso. La condrocalcinosi è la causa più probabile della gonartrite acuta negli anziani. La diagnosi definitiva richiede il rilevamento dei cristalli corrispondenti nel puntato articolare. L’evidenza di condrocalcinosi ai raggi X o agli ultrasuoni rende probabile questa diagnosi, ma non la prova in modo definitivo (Fig. 3).
Infezione
Una possibile infezione deve sempre essere inclusa nella diagnosi differenziale della monartrite. È particolarmente importante ricordarlo nei pazienti con resistenza ridotta (ad esempio, immunosoppressione, diabete mellito, abuso di farmaci), dopo un’infiltrazione o un intervento chirurgico precedente e con i tipici sintomi di accompagnamento dell’infezione, come brividi o febbre.
Artrite di Lyme
La gonartrite isolata (e non la poliartrite!) è la manifestazione classica e di gran lunga più frequente della malattia di Lyme nello stadio III (stadio avanzato). Il morso della zecca infettante o una possibile manifestazione precoce (ad esempio, l’eritema cronico migrante) risalgono a molti mesi prima e solo raramente possono essere accertati dall’anamnesi. È tipico un versamento piuttosto indolore, di solito di grande volume. La sierologia del siero (a questo punto, di solito sono rilevabili solo gli anticorpi IgG) è di aiuto limitato per la diagnosi. Se è positivo, la malattia di Lyme è possibile, ma non è affatto provata. Se la sierologia è negativa, questa diagnosi può essere esclusa. Per una diagnosi affidabile, si deve cercare di individuare il patogeno diretto (PCR, “reazione a catena della polimerasi”, cioè rilevamento biologico molecolare del DNA del patogeno) nella puntura dell’articolazione o, se necessario, nella biopsia sinoviale.
Puntura dell’articolazione
L’esame del versamento articolare è indispensabile sia per la differenziazione definitiva tra una causa meccanica-degenerativa e una infiammatoria, sia per un’ulteriore diagnosi. L’analisi della puntura dell’articolazione è quindi decisiva(Tab. 4, Figg. 4, 5, 6).
Più alto è il numero di cellule, più torbida è la puntinatura. Una puntura molto torbida (purulenta) suggerisce principalmente un’infezione; tuttavia, un numero di cellule molto elevato può essere riscontrato occasionalmente anche nelle spondiloartriti (ad esempio, artrite psoriasica o artrite reattiva) o nelle artriti cristalline. Anche se si possono rilevare cristalli in una puntura articolare torbida e ricca di cellule, si deve escludere un’infezione batterica concomitante. Una puntura sanguinolenta indica una causa traumatica (emartrosi); tuttavia, il versamento con colorazione sanguinolenta può anche verificarsi nella condrocalcinosi o, raramente, nell’osteoartrite grave o, molto raramente, essere causato una volta da una lesione accidentale di un vaso sinoviale da parte della puntura stessa.
La puntura dell’articolazione del ginocchio (Fig. 7) viene eseguita con il paziente sdraiato, più facilmente dal lato laterale nel recesso sovrapatellare.
Segnare il sito di iniezione circa 1 cm sotto il polo superiore della rotula, quindi disinfettare correttamente il sito di puntura secondo le istruzioni del prodotto utilizzato (osservare il tempo di esposizione). La puntura viene eseguita in stretta osservanza della tecnica non-touch mediale-craniale (ad esempio con un ago 22G [schwarz]) nel recesso sovrapatellare. Con l’altra mano, l’incavo può essere compresso dal lato mediale. Si raccomanda di indossare un paradenti.
Laboratorio sensato
- Un laboratorio utile comprende i seguenti parametri:
- Generale: reazione di sedimentazione del sangue, CRP, emocromo. Valori epatici e creatinina. Forse TSH basale
- Fattore reumatoide, anti-CCP AK, ANA (antinucleare AK)
- Possibilmente sierologia Borrelia (esclude l’artrite di Lyme se IgM e IgG sono negative). Se le IgG sono positive, l’artrite di Lyme è possibile, ma non provata. La PCR nella puntura dell’articolazione è sempre possibile).
- Possibilmente clamidia LCR o gonococchi nella prima urina del mattino (nota: mentre la clamidia è un’artrite reattiva, i gonococchi possono essere rilevati direttamente nel puntato articolare nel senso di un’artrite infettiva).
Non è molto utile e quindi inutile: Acido urico nel siero, altre sierologie nel siero.
Imaging significativo
Una radiografia convenzionale è utile come base. Questo può essere utilizzato per cercare l’osteoartrite, le alterazioni traumatiche, i segni di condrocalcinosi o di neoplasia.
Se clinicamente incerto, si può ricorrere a un esame ecografico per verificare la presenza di un versamento o di una sinovite. L’esame ecografico è anche un buon modo per individuare le calcificazioni della cartilagine o i depositi di urato (artropatia da cristalli). Inoltre, se la causa di un versamento articolare è infiammatoria, spesso c’è un’iperperfusione della sinovia, che può essere rilevata con il Power Doppler.
Un esame di risonanza magnetica è utile se c’è una chiara causa meccanica (versamento nell’area non infiammatoria), che però non può essere adeguatamente spiegata con la diagnostica per immagini convenzionale (ad esempio, danno al menisco o ai legamenti, osteonecrosi).
Una tomografia computerizzata è utile solo per questioni particolari (soprattutto per quanto riguarda l’osso). La scintigrafia non è quasi mai indicata.
Andreas Krebs, MD
Andrea Stärkle-Bär, MD
Letteratura:
- Baker DG, Schumacher HR Jr: Monoartrite acuta. N Engl J Med 1993; 329(14): 1013.
- Sack K: Monartrite: diagnosi differenziale. Am J Med 1997; 102(1A): 30S.
- Stanek G, et al: Borreliosi di Lyme. Lancet 2012; 379(9814): 461.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- In primo luogo, le diagnosi differenziali più probabili devono essere considerate sulla base di un’anamnesi attenta e dei risultati clinici essenziali.
- Solo allora si dovranno organizzare esami supplementari specifici.
- I fattori guida sono l’età, altri disturbi o reperti sia nel sistema muscolo-scheletrico che extra-articolare, nonché l’analisi della puntura articolare.
A RETENIR
- In linea di massima, le diagnosi differenziali più valide devono essere considerate alla luce di un’anamnesi minuziosa e di risultati clinici importanti.
- È necessario quindi richiedere gli esami complementari ciblés.
- L’età, le altre affezioni o i risultati, sia dell’apparato locomotore che di quelli extra-articolari, così come l’analisi del movimento articolare, forniscono orientamenti.
PRATICA GP 2014; 9(4): 17-20
