Lo studio randomizzato e controllato con placebo è diventato oggi il gold standard della ricerca medica. Questo sviluppo è stato accompagnato da una crescente enfasi sulla medicina basata sull’evidenza nei curricula e nelle linee guida, da una crescente regolamentazione della ricerca farmaceutica e dallo sforzo associato di produrre disegni di studio che siano incondizionatamente accettati dalle autorità. Altri disegni di studio corrono il rischio di essere considerati inferiori o di essere ignorati. In occasione della 28esima Conferenza Annuale Svizzera sulla Fitoterapia, tenutasi a Baden, è stata sottolineata l’importanza degli studi di coorte che offrono approfondimenti sull’efficacia del vischio.
Secondo il Dr. rer. nat. Marcus Reif, Berlino, anche se la medicina basata sulle evidenze (EBM) è definita come l’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze attuali. Tuttavia, questa formulazione non significa che gli studi controllati randomizzati (RCT) forniscano sempre le migliori prove attuali. Per molti studi clinici, un RCT non è fattibile o lo è solo in circostanze eticamente inaccettabili. Il cecità può anche presentare problemi tecnicamente difficili da risolvere, oppure la randomizzazione, che richiede un legame tra due alternative di trattamento, potrebbe non essere possibile perché la terapia in esame è già ben consolidata nell’uso quotidiano. L’esperienza ha dimostrato che la disponibilità dei pazienti a partecipare a un RCT è molto bassa, soprattutto con queste forme di terapia.
Studi di coorte come alternativa?
Se il disegno dello studio è equivalente a un RCT, ma senza i due elementi della randomizzazione e della somministrazione di placebo, si parla di studi di terapia o di coorte. Possono essere retroattivi o prospettici. È possibile anche un disegno cosiddetto “retrolettivo”: in primo luogo, si progetta un protocollo di studio dettagliato simile a un RCT, ma il momento dell’inclusione viene poi spostato nel passato in base ai dati della cartella clinica, cioè i pazienti possono essere rappresentati nello studio esclusivamente da dati retrospettivi. Almeno in teoria, possono essere ulteriormente documentati in modo prospettico. Inoltre, questo tipo di studio utilizza la randomizzazione di cliniche specifiche (invece dei pazienti) come elemento casuale. Naturalmente, rimane non interventistico.
L’interpretazione delle differenze osservate è problematica, perché non devono necessariamente essere dovute alla terapia stessa, ma possono anche essere dovute ad altre differenze nella situazione iniziale dei diversi gruppi terapeutici.
I fattori di pregiudizio possono avere un effetto altrettanto preoccupante. Sebbene si verifichino anche negli RCT, sono più pronunciati negli studi non randomizzati e quindi richiedono un’attenzione urgente. Il bias di selezione descrive la diversa allocazione, il bias di informazione deriva dalla diversa precisione della raccolta dei dati, il bias di attrito è dovuto alla diversa presenza dei pazienti e il bias di performance comprende le differenze di trattamento che vanno oltre la terapia effettiva. Se questi fattori vengono documentati e presi in considerazione nella valutazione statistica, ad esempio con modelli di regressione multipla, si possono evitare le imprecisioni risultanti.
“Ciò che è difficile da aggirare negli studi non randomizzati sono i fattori sconosciuti, ma rilevanti per lo studio e, quindi, influenzati. Questo argomento viene ripetuto più volte quando si tratta di dare la preferenza agli RCT. Anche in questo caso, tuttavia, esistono metodi, sviluppati principalmente per le questioni economiche e di scienze sociali, che consentono una valutazione dell’efficacia più valida”, afferma il Dr. Reif.
Studi di coorte retrospettivi sulla terapia con il vischio
Fino all’80% di tutti i pazienti affetti da tumore utilizzano Iscador® o altri estratti di vischio almeno una volta nel corso della loro malattia, e non è raro che abbiano dovuto chiedere al proprio medico di parlarne. In vitro, gli effetti antitumorali del vischio (inibizione della divisione cellulare, induzione dell’apoptosi, attivazione delle cellule immunocompetenti, intrappolamento selettivo degli agenti chemioterapici all’interno delle cellule tumorali) sono ben documentati. L’effetto clinico della terapia con il vischio continua a suscitare controversie [1, 2].
Nel 2009 e nel 2010 sono stati pubblicati due studi di coorte retrospettivi sull’efficacia e la sicurezza del preparato di vischio Iscador® (ISC). Hanno analizzato le cartelle cliniche di pazienti affetti da tumore del colon-retto e del pancreas dal 1993 al 2002 [3, 4]. I gruppi terapeutici differivano in entrambi gli studi non solo per quanto riguarda i punti di confronto mirati (ISC inclusa o meno nel regime terapeutico), ma anche per quanto riguarda altri importanti fattori prognostici, ad esempio età, BMI, presenza di fattori di rischio. I dati sono stati quindi analizzati utilizzando modelli statistici multivariati.
Nello studio sul cancro del colon-retto, 804 pazienti non metastatici sono stati seguiti per un periodo mediano di 58 e 51 mesi, rispettivamente; la durata mediana della terapia con il vischio è stata di 51 mesi. Poco più della metà dei pazienti di entrambi i gruppi ha ricevuto la chemioterapia adiuvante, il 17% la radioterapia.
Lo studio sul tumore al pancreas ha esaminato 396 pazienti per un periodo mediano di 15 e 10 mesi, rispettivamente; anche la terapia mediana con il vischio è durata 15 mesi. Circa il 58% di tutti i pazienti di entrambi i gruppi ha ricevuto la chemioterapia, l’11,4% la radioterapia.
Entrambi gli studi hanno mostrato risultati significativamente migliori per i parametri target definiti (compresa la sopravvivenza libera da malattia e la sopravvivenza globale) con la terapia Iscador® rispetto al gruppo di controllo.
Fonte: “Gli studi di coorte come base per ampliare la conoscenza dell’efficacia dei preparati erboristici, utilizzando il vischio come esempio”, 28a Conferenza annuale svizzera sulla fitoterapia, 21 novembre 2013, Baden.
Letteratura:
- Kienle GS, Kiene H: Terapia complementare del cancro: una revisione sistematica degli studi clinici prospettici sugli estratti di vischio antroposofici. Eur J Med Res 2007 Mar 26; 12(3): 103-119.
- Horneber MA, et al: Terapia del vischio in oncologia. Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16; (2): CD003297. doi: 10.1002/14651858.CD003297.pub2.
- Friedel WE, et al: Valutazione sistematica degli effetti clinici del trattamento di supporto con il vischio all’interno dei protocolli di chemio e/o radioterapia e applicazione a lungo termine del vischio nel carcinoma colorettale non metastatico: studio di coorte multicentrico, controllato e osservazionale. J Soc Integr Oncol 2009 Fall; 7(4): 137-145.
- Matthes H, et al.: Terapia molecolare del vischio: amico o nemico nei protocolli antitumorali consolidati? Uno studio farmaco-epidemiologico multicentrico, controllato e retrospettivo nel cancro al pancreas. Curr Mol Med 2010 Jun; 10(4): 430-439.
InFo Oncologia & Ematologia 2014; (2)1
